SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum Tahun 2005, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama Lengkap

: .

Jenis Kelamin

: .

Umur

: .

Pendidikan Terakhir

: .

Alamat

: .
Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta

rupiah) apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
pada Departemen Pekerjaan Umum. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat
pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.
Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, .. 2005
Hormat saya,

Meterai
Rp. 6.000,-

( )

CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Tempat dan tanggal lahir

Agama

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya tidak benar.

SURAT KETERANGAN
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

NIP

Jabatan Kepala SMU/SMK/MA :.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Siswa

NIS

RANGKING KELAS

Selama menjadi siswa di sekolah yang saya pimpin yang bersangkutan selalu berkelakuan baik
serta berdedikasi tinggi dibidang Akademik maupun kegiatan Ekstrakurikuler lainnya.

Selanjutnya pada raport semester Ganjil pada tahun pelajaran 2006/2007 yang bersangkutan
adalah Rangking ke-..dari ..siswa di kelas.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan semestinya.

(Tanda Tangan)

*)contoh surat keterangan dari kepala sekolah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

: ..

NIS

Nama Orang Tua

Alamat Rumah

: ..

Siswa SMU/SMK/MA

: ..

Dengan ini menyatakan, bahwa saya akan bersungguh-sungguh menjalani studi di Sekolah
Tinggi Psikologi Yogyakarta apabila kelak saya memperoleh beasiswa melalui Program
Penjaringan Bibit Unggul Sekolah (PPBUS) 2007 dan saya bersedia mematuhi segala
peraturan dan tata tertib yang berlaku di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

, .

Yang menyatakan

(Tanda Tangan & Nama Terang)

*)contoh surat pernyataan kesungguhan menjalani studi

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

: .

Pekerjaan

: .

Orang Tua/Wali dari : .

Alamat Kantor

Alamat Rumah

No.Telp

HP

..

Dengan ini memberikan persetujuan serta tidak berkeberatan putra/i saya di atas untuk
melanjutkan studi di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta melalui Program Penjaringan Bibit
Unggul Sekolah (PPBUS) 2007. Selanjutnya saya akan berusaha semaksimal mungkin
membiayai putra/i saya tersebut hingga menyelesaikan studinya di Sekolah Tinggi Psikologi
Yogyakarta.

 , .

Yang menyatakan

.
(Tanda Tangan & Nama Terang)

*)contoh surat persetujuan dari orang tua

No.

, .--2005

Lamp : Hal

: Permohonan

Kepada Yth.
Ketua Panitia PPBUS 2007
STiPsi. Yogyakarta
diTempat

Dengan Hormat,

Setelah mendapatkan informasi beasiswa dari sekolah berupa Program Penjaringan Bibit
Unggul Sekolah (PPBUS) 2007 dari Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta (STiPsi. Yogyakarta)
bersama ini saya mengajukan permohonan agar dapat mengikuti program beasiswa tersebut.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini saya sampaikan 1 (satu) berkas persyaratan beserta
rekomendasi dari sekolah.

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ttd
..
(Nama Siswa )

*)contoh surat permohonan dan mendapat rekomendasi dari sekolah .

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI JIKA TERPILIH SEBAGAI HAKIM AGUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama Lengkap
:
2. Tempat/Tanggal lahir
:
3. Pekerjaan terakhir
:
4. Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri jika
terpilih sebagai hakim agung.

Apabila saya mengundurkan diri setelah terpilih menjadi hakim agung, maka saya bersedia
mengganti seluruh biaya seleksi yang telah dikeluarkan oleh Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas segala konsekuensi hukum.

,2007
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

M12-H

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama

: _______________________________________________

Nomor USM

Alamat

: _______________________________________________

: _______________________________________________

_______________________________________________

No. Telepon

: _______________________________________________

dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar memilih Unpar sebagai tempat
saya melanjutkan studi, dan oleh karena itu saya mendaftarkan diri sebagai calon
mahasiswa baru, pada:

Fakultas

: _______________________________________________

Program Studi

: _______________________________________________

Apabila setelah proses pendaftaran ini saya mengundurkan diri, dengan alasan apa
pun, saya bersedia melepaskan semua hak dan kewajiban saya sebagai calon
mahasiswa baru Unpar 2007/2008, dan semua biaya pendidikan yang telah saya
bayarkan kepada pihak Yayasan Universitas Katolik Parahyangan tidak akan saya
minta kembali.

Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sadar, sehat
jasmani maupun rohani, dan tanpa tekanan atau paksaan dari siapapun juga, serta
diketahui, disetujui dan ditandatangani oleh orang tua/wali saya.

Bandung, ..

Yang membuat Pernyataan,

Orang Tua / Wali,

Calon Mahasiswa Baru,

Meterai Rp. 6.000,-

___________________
Nama

Catatan:
Surat Pernyataan ini dibuat rangkap dua:
1.

untuk arsip Unpar

2.

untuk arsip calon yang bersangkutan

_____________________
Nama