PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK MENGIKUTI SERTIFIKASI KOMPETENSI

(Khusus bagi S.KM peminatan Kesling dan S.KL yang lulus setelah Oktober 2014 dan tidak
berlatar belakang pendidikan vokasi)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya

Nama : …………………………………………………….
Nomor KTA : …………………………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………….
Pendidikan terakhir : …………………………………………………….
Institusi/ Universitas : …………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk mengikuti Sertifikasi

Kompetensi sebagai kualifikasi dari kelengkapan mendapatkan STR Tenaga Sanitasi Lingkungan
(Sanitarian) dan atas segala hal yang terkait dalam pernyataan ini menjadi ketentuan sarat yang
wajib dipatuhi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

………………………, ………………………….20…..
Yang menyatakan
Materai 6.000 rupiah

(____________________________)
No KTA: ………………………………