LEMBAR CHECKLIST PETUGAS REKAM MEDIS

Nama : Arfin Desfiana Ruang : Rekam medis

Status : Staff rekam medis Periode : 2022

Keterangan
No Aspek Kepatuhan Petugas
Ya Tidak
1. Aspek Hukum dan Etika Profesi √
a. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ke ruang
penyimpanan rekam medis
b. Tidak mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-
badan atau perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku
c. Tidak memberikan rekam medis kepada pihak yang tidak
berkepentingan
d. Menjaga keamanan alur permintaan informasi kesehatan pasien
e. Memelihara kerahasiaan informasi pasien
2. Manjaemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan √
a. Memberikan nomor rekam medis secara berurutan dan sistematik
b. Menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan benar
berdasarkan SPO yang ada
3. Statistik Kesehatan\ √
a. Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar
pengambilan keputusan
b. Mengelola data untuk penyusunan laporan efesiensi pelayanan pada
sarana pelayanan kesehatan.
4. Menjaga rekam medis dari bahaya kerusakan, kehilangan, pencurian, √
bahaya kimia dan bencana lainnya .
5. Menjaga mutu rekam medis √
a. Melaksanakan program menjaga mutu (QA) rekam medis
b. Melakukan penilaian dan memberikan solusi terhadap sistem
komputerisasi pelayanan MIK/RM
c. Memonitor kesesuaian kebijakan dan prosedur agar tgetap relevan
dengan manajemen data klinis
6. Klasifikasi dan kodifikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan √
dengan kesehatan dan tindakan medis
a. Menentukan nomor kode diagnosa pasien sesuai petunjuk dan
peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10 Volume 2)
b. Mengklasifikasikan data kode diagnosa yang akurat bagi kepentingan
informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang
diharuskan
 LEMBAR CHECKLIST PETUGAS REKAM MEDIS
Nama : Carsini Ruang : Rekam medis
Status : Staff rekam medis Periode : 2022

Keterangan
No Aspek Kepatuhan Petugas
Ya Tidak
1. Aspek Hukum dan Etika Profesi √
a. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ke ruang
penyimpanan rekam medis
b. Tidak mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-
badan atau perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku
c. Tidak memberikan rekam medis kepada pihak yang tidak
berkepentingan
d. Menjaga keamanan alur permintaan informasi kesehatan pasien
e. Memelihara kerahasiaan informasi pasien
2. Manjaemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan √
a. Memberikan nomor rekam medis secara berurutan dan sistematik
b. Menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan benar
berdasarkan SPO yang ada
3. Statistik Kesehatan\ √
a. Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar
pengambilan keputusan
b. Mengelola data untuk penyusunan laporan efesiensi pelayanan pada
sarana pelayanan kesehatan.
4. Menjaga rekam medis dari bahaya kerusakan, kehilangan, pencurian, √
bahaya kimia dan bencana lainnya .
5. Menjaga mutu rekam medis √
a. Melaksanakan program menjaga mutu (QA) rekam medis
b. Melakukan penilaian dan memberikan solusi terhadap sistem
komputerisasi pelayanan MIK/RM
c. Memonitor kesesuaian kebijakan dan prosedur agar tgetap relevan
dengan manajemen data klinis
6. Klasifikasi dan kodifikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan √
dengan kesehatan dan tindakan medis
a. Menentukan nomor kode diagnosa pasien sesuai petunjuk dan
peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10 Volume 2)
b. Mengklasifikasikan data kode diagnosa yang akurat bagi kepentingan
informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang
diharuskan
 LEMBAR CHECKLIST PETUGAS REKAM MEDIS
Nama : Fitri Suci.H Ruang : Rekam medis
Status : Staff rekam medis Periode : 2022

Keterangan
No Aspek Kepatuhan Petugas
Ya Tidak
1. Aspek Hukum dan Etika Profesi √
a. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ke ruang
penyimpanan rekam medis
b. Tidak mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-
badan atau perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku
c. Tidak memberikan rekam medis kepada pihak yang tidak
berkepentingan
d. Menjaga keamanan alur permintaan informasi kesehatan pasien
e. Memelihara kerahasiaan informasi pasien
2. Manjaemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan √
a. Memberikan nomor rekam medis secara berurutan dan sistematik
b. Menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan benar
berdasarkan SPO yang ada
3. Statistik Kesehatan\ √
a. Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar
pengambilan keputusan
b. Mengelola data untuk penyusunan laporan efesiensi pelayanan pada
sarana pelayanan kesehatan.
4. Menjaga rekam medis dari bahaya kerusakan, kehilangan, pencurian, √
bahaya kimia dan bencana lainnya .
5. Menjaga mutu rekam medis √
a. Melaksanakan program menjaga mutu (QA) rekam medis
b. Melakukan penilaian dan memberikan solusi terhadap sistem
komputerisasi pelayanan MIK/RM
c. Memonitor kesesuaian kebijakan dan prosedur agar tgetap relevan
dengan manajemen data klinis
6. Klasifikasi dan kodifikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan √
dengan kesehatan dan tindakan medis
a. Menentukan nomor kode diagnosa pasien sesuai petunjuk dan
peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10 Volume 2)
b. Mengklasifikasikan data kode diagnosa yang akurat bagi kepentingan
informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang
diharuskan
 LEMBAR CHECKLIST PETUGAS REKAM MEDIS
Nama : Vivi Mifta Sani Ruang : Rekam medis
Status : Staff rekam medis Periode : 2022

Keterangan
No Aspek Kepatuhan Petugas
Ya Tidak
1. Aspek Hukum dan Etika Profesi √
a. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ke ruang
penyimpanan rekam medis
b. Tidak mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-
badan atau perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku
c. Tidak memberikan rekam medis kepada pihak yang tidak
berkepentingan
d. Menjaga keamanan alur permintaan informasi kesehatan pasien
e. Memelihara kerahasiaan informasi pasien
2. Manjaemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan √
a. Memberikan nomor rekam medis secara berurutan dan sistematik
b. Menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan benar
berdasarkan SPO yang ada
3. Statistik Kesehatan\ √
a. Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar
pengambilan keputusan
b. Mengelola data untuk penyusunan laporan efesiensi pelayanan pada
sarana pelayanan kesehatan.
4. Menjaga rekam medis dari bahaya kerusakan, kehilangan, pencurian, √
bahaya kimia dan bencana lainnya .
5. Menjaga mutu rekam medis √
a. Melaksanakan program menjaga mutu (QA) rekam medis
b. Melakukan penilaian dan memberikan solusi terhadap sistem
komputerisasi pelayanan MIK/RM
c. Memonitor kesesuaian kebijakan dan prosedur agar tgetap relevan
dengan manajemen data klinis
6. Klasifikasi dan kodifikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan √
dengan kesehatan dan tindakan medis
a. Menentukan nomor kode diagnosa pasien sesuai petunjuk dan
peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10 Volume 2)
b. Mengklasifikasikan data kode diagnosa yang akurat bagi kepentingan
informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang
diharuskan
 LEMBAR CHECKLIST PETUGAS REKAM MEDIS
Nama : Rizky Adriansyah Lubis Ruang : Rekam medis
Status : Staff rekam medis Periode : 2022

Keterangan
No Aspek Kepatuhan Petugas
Ya Tidak
1. Aspek Hukum dan Etika Profesi √
a. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ke ruang
penyimpanan rekam medis
b. Tidak mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-
badan atau perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku
c. Tidak memberikan rekam medis kepada pihak yang tidak
berkepentingan
d. Menjaga keamanan alur permintaan informasi kesehatan pasien
e. Memelihara kerahasiaan informasi pasien
2. Manjaemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan √
a. Memberikan nomor rekam medis secara berurutan dan sistematik
b. Menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan benar
berdasarkan SPO yang ada
3. Statistik Kesehatan\ √
a. Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar
pengambilan keputusan
b. Mengelola data untuk penyusunan laporan efesiensi pelayanan pada
sarana pelayanan kesehatan.
4. Menjaga rekam medis dari bahaya kerusakan, kehilangan, pencurian, √
bahaya kimia dan bencana lainnya .
5. Menjaga mutu rekam medis √
a. Melaksanakan program menjaga mutu (QA) rekam medis
b. Melakukan penilaian dan memberikan solusi terhadap sistem
komputerisasi pelayanan MIK/RM
c. Memonitor kesesuaian kebijakan dan prosedur agar tgetap relevan
dengan manajemen data klinis
6. Klasifikasi dan kodifikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan √
dengan kesehatan dan tindakan medis
a. Menentukan nomor kode diagnosa pasien sesuai petunjuk dan
peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10 Volume 2)
b. Mengklasifikasikan data kode diagnosa yang akurat bagi kepentingan
informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang
diharuskan
 LEMBAR CHECKLIST PETUGAS REKAM MEDIS
Nama : Abdul kharim Ruang : Rekam medis
Status : Staff rekam medis Periode : 2022

Keterangan
No Aspek Kepatuhan Petugas
Ya Tidak
1. Aspek Hukum dan Etika Profesi √
a. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ke ruang
penyimpanan rekam medis
b. Tidak mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-
badan atau perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku
c. Tidak memberikan rekam medis kepada pihak yang tidak
berkepentingan
d. Menjaga keamanan alur permintaan informasi kesehatan pasien
e. Memelihara kerahasiaan informasi pasien
2. Manjaemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan √
a. Memberikan nomor rekam medis secara berurutan dan sistematik
b. Menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan benar
berdasarkan SPO yang ada
3. Statistik Kesehatan √
a. Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar
pengambilan keputusan
b. Mengelola data untuk penyusunan laporan efesiensi pelayanan pada
sarana pelayanan kesehatan.
4. Menjaga rekam medis dari bahaya kerusakan, kehilangan, pencurian, √
bahaya kimia dan bencana lainnya .
5. Menjaga mutu rekam medis √
a. Melaksanakan program menjaga mutu (QA) rekam medis
b. Melakukan penilaian dan memberikan solusi terhadap sistem
komputerisasi pelayanan MIK/RM
c. Memonitor kesesuaian kebijakan dan prosedur agar tgetap relevan
dengan manajemen data klinis
6. Klasifikasi dan kodifikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan √
dengan kesehatan dan tindakan medis
a. Menentukan nomor kode diagnosa pasien sesuai petunjuk dan
peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10 Volume 2)
b. Mengklasifikasikan data kode diagnosa yang akurat bagi kepentingan
informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang
diharuskan
 PELAKSANAAN HASIL CHECKLIS KEPATUHAN
PETUGAS REKAM MEDIS

Berdsarakan pengisian lembar checklist kepatuhan petugas rekam medis yang dilakukan setiap 3
bulan sekali kepada petugas rekam medis.
Hasil evaluasi terangkum pada tabel (terlampir) menunjukkan :
1. Pada aspek hukum dan etika profesi tidak terdapat pelanggaran yang dilakukan oleh petugas
rekam medis
2. Manjaemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan tidak terdapat pelanggaran yang
dilakukan oleh petugas rekam medis
3. Statistik Kesehatan tidak terdapat pelanggaran yang dilakukan oleh petugas rekam medis
4. Menjaga rekam medis dari bahaya kerusakan, kehilangan, pencurian, bahaya kimia dan
bencana lainnya tidak terdapat pelanggaran yang dilakukan oleh petugas rekam medis
5. Menjaga mutu rekam medis tidak terdapat pelanggaran yang dilakukan oleh petugas rekam
medis
6. Klasifikasi dan kodifikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan
tindakan medis tidak terdapat pelanggaran yang dilakukan oleh petugas rekam medis

Demikian hasil lembar checklist kepatuhan petugas rekam medis yang dapat disimpulkan bahwa
“Tidak Terjadinya Pelanggaran Kepatuhan Petugas Rekam Medis terhadap keamanan,
kerahasiaan data dan informasi medis” semoga hasil checklist kepatuhan tersebut bisa menjadi
masukan dan bermanfaat untuk peningkatan kinerjapetugas rekam medis.

Binjai, 29 Oktober 2022

Ketua Komite Rekam Medis

dr.