PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No.Revisi Halaman

RUMKIT TK IV 01.07.02 SPO/RM/89/VIII/2022 0 1/2

BINJAI

Ditetapkan oleh :
Kepala Rumah Sakit Tk IV 01.07.02
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
( SPO ) 8 Agustus 2022

dr. I Gede Wardhana Tohjiwa, Sp.PK

Mayor Ckm NRP 11030000120570
PENGERTIAN Adalah tata cara dalam pengisian rekam medis sehingga
rekam medis terttisi lengkap
Agar berkas dan catatan Rekam Medis yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis,
TUJUAN pemeriksaan, diagnosis pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada pasien selama
dirawat di rumah sakit dilakukan oleh tenaga yang berhak
mengisi.
Keputusan Kepala Rumah Sakit TK IV 01.07.02
KEBIJAKAN
Nomor:SK/218/VIII/2018 Tentang Pelayanan Rekam Medis
di Rumah Sakit TK IV 01.07.02 Binjai
a. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap
pasien, selambat-lambatnya dalam 1x24 jam harus ditulis
dalam lembaran Rekam Medis.
b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh
dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
PROSEDUR
kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi
jam dan tanggal.
c. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukanya pada saat itu juga serta
dibubuhi paraf.
 PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No.Revisi Halaman

RUMKIT TK IV 01.07.02 SPO/RM/89/VIII/2022 0 2/2

BINJAI

d. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan

penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta
dibubuhi paraf.
e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta
dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan, Review hal-hal yang berpotensi
menyebabkan tuntutan ganti rugi
a. Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi dan Gigi
Spesialis
b. Dokter Tamu
RUANG LINGKUP
c. Residen
d. Tenaga paramedis perawatan dan paramadis non
perawatan antara lain : perawat, perawat gigi, bidan,
tenaga lab klinik, gizi, anastesi, dll
a. Instalasi Watnap
UNIT TERKAIT
b. Instalasi Watlan
c. Instalasi Gawat Darurat