TENAGA YANG BERHAK MEMBUAT REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

VI.C/00/2019 A 1/2
RSIA HIDAYAH IBU
KALIANDA
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RSIA HIDAYAH IBU,
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL Juni 2019

dr. FUADY SALMY

Agar berkas dan catatan rekam medis yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis
PENGERTIAN
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada
pasien selama dirawat di rumah sakit dilakukan oleh tenaga yang
berhak mengisi

Untuk menghasilkan pengelolaan Rekam medis yang baik yang

TUJUAN sesuai dengan petunjuk teknis yang berlaku

1. Keputusan Direktur RSIA Hidayah Ibu Kalianda Nomor :....

KEBIJAKAN
tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis.
2. Keputusan Direktur RSIA Hidayah Ibu Kalianda Nomor :....
tentang Pengisian Berkas Rekam Medis.
a. Tenaga yang berhak menulis rekam medik antara lain
- Dokter umum, Dokter spesialis, Dokter gigi dan Gigi
Spesialis
- Dokter tamu
- Residen
- Tenaga perawatan dan para medik non perawatan antara
lain :perawat, perawat gigi, bidan, tenaga lab klinik, gizi,
anestesi, peñata rontgen, rehabilitasi medic dll.
a. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap
pasien, selambat-lambatnya dalam 1x24jam harus ditulis
PROSEDUR dalam lembaran rekam medis
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan Kewenangannya dan ditulis
nama terangnya serta diberi tanggal
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan
mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung
jawab dokter yang merawat atau oleh pembimbingnya
d. Pencatatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh
pembimbingnya
e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta
dibubuhi paraf
 TENAGA YANG BERHAK MEMBUAT REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

VI.C/00/2019 A 2/2
RSIA HIDAYAH IBU
KALIANDA
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
PROSEDUR diperbolehkan, review hal-hal yang berpotensi
menyebabkan tuntutan ganti rugi.

a. Berkas Rekam Medis Rawat Jalan

UNIT TERKAIT
b. Berkas Rekam Medis Rawat Inap
c. Surat persetujuan tindakan medis (Informed Consent)
d. Resume Rekam Medis