PENETAPAN INDIVIDU YANG BERWENANG MENGISI

REKAM MEDIS
No. Dokumen No. Revisi Halaman
007/RM/II/2022 00 1/3
Ditetapkan Direktur
STANDAR Tanggal Terbit

PROSEDUR
OPERASIONAL 05 Februari 2022
(dr. Nabil A. Samandari, MH.Kes)
PENGERTIAN Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis adalah pengaturan
tugas dan kewajiban petugas yang terkait dengan pengisian berkas
rekam medis secara lengkap,benar dan tepat waktu.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penetapan individu
yang berwenang mengisi rekam medis.
KEBIJAKAN Peraturan Direktur RS Keluarga Kita Nomor
042/PER/RSKK/DIR/I/2022 tentang Penetapan Individu Yang
Berwenang Mengisi Rekam Medis Dan Memahami Cara
Melakukan Koreksi.

PROSEDUR A. Dokter
1. Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di
dalam dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa
pasien atau selambat- lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam.
2. Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada
hari yang sama pada dokumen rekam medis.
3. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada
setiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya.
4. Mengoreksi kembali data medis, kemudian mencantumkan
tanda tangan dan nama terang setelah pasien dinyatakan
boleh pulang, dalam waktu maksimal 2 x 24 jam harus
segera mencatat dan mengisi resume medis dengan
lengkap.
5. Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian
baik pada formulir kematian maupun pada dokumen rekam
medis pasien.
6. Penulisan pada dokumen rekam medis harus dengan
tulisan yang jelas dan mudah terbaca.
7. Penulisan diagnosa utama harus menggunakan huruf cetak.
8. Bertanggung jawab atas pengisian dan kelengkapan data
medis pada:
a. Resume Medis, Asesmen Awal Medis, Informed
Concent dan Catatan Pasien Terintegrasi
b. Apabila pasien meninggal dunia tanpa sepengetahuan
Dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh
Dokter yang merawat.
 PENETAPAN INDIVIDU YANG BERWENANG MENGISI
REKAM MEDIS
No. Dokumen No. Revisi Halaman
007/RM/II/2022 00 2/3
c. Apabila pasien meninggal tetapi belum sempat divisite
oleh Dokter yang merawat maka pengisian lembar ini
oleh Dokter jaga ruangan ysng bertugas saat itu.
d. Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka maka
pengisian lembar ini oleh Dokter yang mengijinkan
pasien pulang pertama yang memulangkan pasien.
e. Formulir Konsultasi sekurang-kurangnya memuat
permohonan konsultasi dan jawaban konsultasi.
f. Surat kematian diisi oleh Dokter yang mendampingi
pasien tersebut saat meninggal dunia.
B. Perawat
1. Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien.
a. Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan
tulisan yang jelas, benar dan mudah dibaca.
b. Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang
perawat yang memberikan Tindakan atau pelayanan
kepada pasien.
2. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis menjadi
tugas dan kewenangannya.
3. Melihat apakah Resume sudah terisi atau belum, apabila
belum segera memintakan ke Dokter yang bersangkutan
atau yang merawat pasien.
4. Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan
dokumen rekam medis pada:
a. Vital Sign diisi oleh perawat rawat jalan (yang menerima
pasien).
b. Asesmen keperawatan, monitoring nyeri, risiko jatuh,
rencana asuhan keperawatan, CPPT, edukasi
terintegrasi, grafik suhu diisi oleh perawat ruang rawat
inap (yang merawat pasien).
c. Discharge Planning diisi oleh kepala ruang rawat inap
dimana pasien dirawat atau perawat penanggung jawab
shift.
5. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 2 x
24 jam harus segera mengembalikan ke dokumen ke
bagian Rekam Medis dalam kondisi telah terisi dengan
lengkap.
C. Petugas Penunjang Pelayanan Medis
1. Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam
medis.
2. Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas,
benar dan mudah dibaca.
3. Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan
petugas yang memberi pelayanan atau Tindakan.
 4. Bertanggungjawab terhadap kebenaran data penunjang

PENETAPAN INDIVIDU YANG BERWENANG MENGISI

REKAM MEDIS
No. Dokumen No. Revisi Halaman
007/RM/II/2022 00 3/3
D. Petugas Rekam Medis
1. Melengkapi data identitas pasien dan data social pada
dokumen yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya.
2. Mencantumkan nomor rekam medis pada folder/ dokumen
rekam medis.
3. Penulisan data identitas pasien dan data social pada
dokumen rekam medis harus menggunkan huruf cetak serta
dengan penulisan yang jelas dan mudah dibaca atau dapat
digantikan dengan menempelkan barcode pasien.
4. Bertanggung jawab terhadfap dokumen rekam medis dan
menjaga kerahasiannya.

UNIT TERKAIT 1. Unit Rekam Medis

2. Unit Pelayanan Medis
3. Unit Keperawatan
4. Unit Rawat Jalan
5. Unit Rawat Inap
6. Unit Penunjang Medis