SPO

PENCATATAN REKAM MEDIS

NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :

RUMAH SAKIT
PRIMA
Jalan Raya Mangga
Dua
Ternate, Maluku Utara
TANGGA DITETAPKAN
STANDARD L TERBIT : DIREKTUR :
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. M. Taha Albaar, S.P.D.

Pengertian Pencatatan Rekam Medis adalah kegiatan mencatat keterangan baik yang tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamneses, penentuan fisik, laboraturium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat
Tujuan 1. Menunjang terlaksananya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan Rumah Sakit
2. Merekam secara lengkap data medis pasien untuk kepentingan tersedianya informasi
yang sewaktu – waktu diperlukan
Kebijakan 1. Setiap pasien harus mempunyai Rekam Medis yang lengkap dan akurat
2. Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat dalam lembaran rekam
medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya
3. Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas persetujuan pasien, baik lisan
maupun tertuis. Tindakan yang berisiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis
yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan
4. Rekam Medis yang disimpan harus mudah di cari dan dijaga kerahasiaannya
Prosedur A. Prosedur Umum
1. Pencatatan berkas dilakukan segera setelah pemberian pelayanan kepada pasien
2. Pencatatan berkas dilakukan sesuai dengan juknis dan prosedur pengisian berkas
rekam medis yang telah ditetapkan
3. Penulisan dalam pencatatan berkas rekam medis harus jelas, terbaca, tidak senjang
dan tidak mengandung sindiran
4. Penulisan symbol dan singkatan dalam pencatatan berkas rekam medis harus
mengacu pada prosedur symbol dan singkatan yang telah ditetapkan
5. Penghapusan tulisan tidak dibenarkan dengan cara apapun. Kesalahan tulisan
cuup dicoret dan dibetulkan kemudian diparaf dan ditulis tanggal / waktu
pembetulannya
6. Yang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medis adalah dokter, perawat
dan tenaga kesehatan non medis yang berhubungan langsung dengan pasien,
antara lain :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit
 b. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
d. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para non medis non perawatan
yang langsung terlibat di dalam pelayanan kepada pasien, antara lain :
perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium (analis medis), gizi,
farmasi klinis, anestesi, piñata rontgen, rehabilitasi medic dan fisiotherapy,
dan petugas rekam medis

B. Prosedur Pencatatan
1. Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
a. Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
1) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien
yang meliputi :
a) Nama
b) Alamat
c) Nomor telepon
d) Tanggal lahir
e) Jenis kelamin
f) Pekerjaan
g) Nama suami / istri
h) Pekerjaan suami / istri
i) Nama orang tua
j) Pekerjaan orang tua
2) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam computer program
registrasi “pendaftaraan pasien”
3) Petugas mencatat identitas pasien pada berkas rawat jalan, sekurang –
kurangnya meliputi :
a) Nomor rekam medis
b) Nama
c) Alamat
d) Umur
e) Pekerjaan
4) Petugas juga mencatat identitas pasien pada Kartu Berobat dan
menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat
di Rumah Sakit Yasmin
b. Pencatatan Di Poliklinik Yang Dituju
1) Dokter
a) Mencatat anamneses, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan
tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis rawat jalan
Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan
b) penunjang diagnostic / MRS / dirujuk ke RS lain / dikonsulkan
ke dokter spesialis
2) Perawat
a) Mencatat pada buku regester tentang pelayanan yang telah
diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
b) Melakukan sensus harian, pencatatan tindakan yang dibeikan
kepada pasien serta pencatatan lainnya
c. Pencatatan dii Rekam Medis
1) Mencatat berkas keluar untuk kepentingan Poliklinik pada tracer
manual
2) Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas tidak
ketemu
3) Menerima berkas rawat jalan poliklinik dan mencatatnya pada buku
catatan berkas masuk
2. Pencatatan Rekam Medis Pasien Unit Gawat Darurat (UGD)
a. Pencatatan Di Tempat Pendaftaran Gawat Darurat
1) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien
yang meliputi :
a) Nama
b) Alamat
c) No telepon
d) Tanggal lahir
e) Jenis kelamin
f) Pekerjaan
g) Nama suami / istri
h) Pekerjaan suami / istri
i) Nama orang tua
j) Pekerjaan orang tua
2) Identitas tersebut dimasukkan ke dalam computer program
pendaftaran pasien SIM-RS
3) Petugas mencatat identitas pasien pada berkas UGD, meliputi :
a) Nomor rekam medis
b) Nama
c) Alamat
d) Umur
e) Pekerjaan
4) Petugas juga mencatat nama pasien dan nomor rekam medis pada Kartu
Berobat dan menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali
setiap berobat di Rumah Sakit Prima
 Pencatatan Rekam Medis Di Unit Gawat Darurat
1) Dokter
a) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnose, terapi dan
tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis UGD
b) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostic / MRS / dirujuk ke rumah sakit lain / dikonsulkan ke
dokter spesialis
2) Perawat
a) Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah
diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
b) Melakukan sensus harian, pencatatan tindakan yang diberikan
kepada pasien serta pencatatan lainnya
b. Pencatatan Di Rekam Medis :
1) Mencatat berkas keluar untuk kepentingan UGD pada tracer manual
2) Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas tidak
ketemu
3) Menerima berkas rawat jalan poliklinik dan mencatatnya pada buku
catatan berkas masuk

3. Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap

a. Pencatatan Di Tempat Pendaftaran
1) Petugas mencatat identitas pasien pada form 1 yang meliputi :
a) Nama pasien
b) Nomor rekam medis
c) Alamat
d) Dirawat yang ke
e) Umur
f) Tanggal lahir
g) Jenis Kelamin
h) Pekerjaan
i) Status perkawinan
j) Pendidikan terakhir
k) Nama keluarga
l) Alamat keluarga
m) Nama penanggung jawab
n) Alamat penanggung jawab
o) Rujukan dari
2) Berdasarkan Surat Persetujuan Rawat Inap, mencatat kelas perawatan
yang diinginkan pasien / keluarga
3) Mencatat tanggal dan jam MRS
b. Pencatatan Di IRJ / UGD
1) Dokter
a) Mencatat anamnese, hasil pemeriksaan, diagnose, terapi dan
tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis UGD dan
mencatat formulir form 2 sebagaimana prosedur kewenangan
pengisian berkas rekam medis
b) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostic / MRS / dirujuk ke RS lain / dikonsulkan ke dokter
spesialis
2) Perawat :
a) Mencatat asuhan keperawatan yang telah dilakukan untuk
pasien
b) Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah
diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
c) Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta
pencatatan lainnya
d) Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan (form 4.1 s/d 4.3)
dengan lengkap mulai dari identitas pasien, implementasi
instruksi dokter sampai dengan tindakan / asuhan keperawatan
mandiri perawat
c. Pencatatan Di Rawat Inap
1) Perawat :
a) Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan (form 5.1 s/d 5.4)
dengan lengkap mulai dari identitas pasien, implementasi
instruksi dokter
sampai dengan tindakan / asuhan keperawatan mandiri perawat
b) Mengusulkan perawatan pasien kepada dokter dan mencatat
pengamatan mereka kedalam lembar asuhan keperawatan serta
membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada form tersebut
Membuat sensus harian dan laporan setiap tribulan (Februari
c) Mei, Agustus, November)
d) Membuat Surat Keterangan, antara lain :
1. Surat Keterangan Sakit
2. Surat Keterangan Kelahiran
3. Surat Keterangan Kematian
4. Surat Keterangan Keluar dari ruang perawatan
5. Surat Pernyataan Pulang Paksa
 2) Dokter (di Ruang Perawatan) :
a) Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan
yang telah diberikan kepada pasien serta membubuhkan tanda
tangan dan nama terang pada berkas rekam medis
b) Membuat persetujuan tindakan medis dengan pasien / keluarga
untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang beresiko
tinggi sesuai protap yang berlaku
c) Membuat Resume Medis

4. Pencatatan Rekam Medis Pasien Bencana

a. Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien yang
meliputi :
1) Nama
2) Alamat
3) Nomor telepon
4) Tanggal lahir
5) Jenis kelamin
6) Pekerjaan
7) Nama suami / istri
8) Pekerjaan suami / istri
9) Nama orang tua
10) Pekerjaan orang tua
b. Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam computer program
pendaftaran pasien atau dalam buku register
bencana apabila terjadi kerusakan pada sistem informasi rumah sakit
c. Petugas mencatat identitas pasien pada berkas rawat medis bencana, meliputi
:
1) Nomor registrasi bencana
2) Nama
3) Alamat
4) Umur
5) Jenis dan kode bencana
6) Waktu kejadian bencana
7) Lokasi / wilayah terjadinya bencana
8) Sarana trasportasi ke rumah sakit
d. Pencatatan bagi :
1) Dokter : Mencatat triage, anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnose, terapi dan
tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis bencana disertai tanda
tangan dan code / nama dokter
a) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostic / MRS /
dirujuk ke RS lain / dikonsulkan ke dokter spesialis.
2) Perawat :
a) Mencatat tekanan darah, nadi, suhu, dan identifikasi
pasien (warna rambut, bentuk rambut, ukuran rambut,
bentuk tubuh, warna kulit) pada berkas rekam medis
bencana
b) Melakukan sensus harian, pencatatan tindakan yang
diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya
e. Pencatatan Di Rekam Medis
1) Merekap data korban / pasien yang ditangani RSY berdasarkan
- Jumlah korban
- Jenis kelamin korban bencana
- Pengelompokan usia korban bencana
- Klasifikasi luka korban bencana
- Jumlah pasien rawat jalan, rawat inap dan dirujuk
- Jumlah dan nama korban yang meninggal
2) Melengkapi data registrasi pasien yang masih kosong
3) Mengganti nomor regitrasi bencana menjadi nomor rekam
medis pasien
Unit Terkait 1. Rekam Medis, Pendaftaran/Front Office
2. Rawat Jalan
3. Rawat Inap
4. Dokter