AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Terbit
SOP Halaman

PUSKESMAS Dr.H. Andre

PERAWATAN PIJOAN Syahputra
BARU NIP. 19830218
200904 1 02

Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien,

pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang
harus terjamin kerahasiaannya.
Tujuan Mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan
medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam
medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya.
Kebijakan Semua Rekam Medis tidak bisa di akses oleh sembarangan
orang atau pihak tertentu.
Referensi PERMENKES N0 269 TAHUN 2008
Prosedur 1. Pihak Internal
a. Peminjam menghubungi petugas rekam medis
untuk meminjam status rekam medis
b. Petugas menulis pada buku peminjaman status
rekam medis
c. Petugas mletakan tracer pada tempat map RM
yang diambil
d. Waktu peminjaman 1x24 jam
e. Berkas Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar
dari Puskesmas
2. Pihak Eksternal
a. Pihak eksternal yang boleh mengakses rekam
medis dalam hal:
- Untuk kepentingan kesehatan pasien
- Memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah pengadilan
- Permintaan dan/atau persetujuan pasien
sendiri
- Permintaan institusi/lembaga berdasarkan
peraturan perundang-undangan
- Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan
audit medis, sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien
b. Petugas rekam medis menulis pada buku
peminjaman rekam medis
c. Peminjaman hanya pada lingkungan Puskesmas
 tidak boleh dibawa keluar Puskesmas
d. Peminjaman selama jam kerja
e. Berkas Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar
dari Puskesmas
Distribusi Petugas pendaftaran
Dokter
Paramedis
Tenaga kesehatan lainnya

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Terbit
SOP Halaman

PUSKESMAS Dr.H. Andre

PERAWATAN PIJOAN Syahputra
BARU NIP. 19830218
200904 1 02

Pengertian Penyimpanan rekam medis adalah suatu proses untuk

menyimpan rekam medis.
Tujuan Untuk tertib administrasi, memudahkan pencarian rekam
medis.
Kebijakan
Referensi
Alat dan Bahan Rekam medis, lemari penyimpanan rekam medis
Prosedur 1. Buku rekam medis di terima petugas rekam medis
dari petugas administrasi
2. Rekam medis di simpan dengan sistem terminal digit
pada lemari penyimpan rekam medis yang berada di
loket pendaftaran
3. Rekam medis pasien setelah 5 tahun dari
kedatangan pasien terakhir di Puskesmas dinyatakan
sebagai Rekam Medis Non Aktif.
4. Rekam Medis Non Aktif ini di simpan digudang.
5. Setelah 5 tahun non aktif Rekam Medis pasien dapat
di musnahkan.
6. Pemusnahan Rekam medis dengan cara dibakar dan
menggunakan berita acara pemusnahan
Unit terkait Loket pendaftaran
 PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN ISI REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Terbit
SOP Halaman

PUSKESMAS Dr.H. Andre

PERAWATAN PIJOAN Syahputra
BARU NIP. 19830218
200904 1 02

Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien,

pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang
harus terjamin kerahasiaannya.
Tujuan Menilai dan melengkasi isi rekam medis, membuat bukti
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian.
Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. tentang Rekam Medis
Referensi PERMENKES NO269 TAHUN 2008 tentang Rekam medis.
Alat dan Bahan
Prosedur 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
i. Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat
memuat:
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan
 kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak
lanjut
j. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien
yang akan dipindahkan kesarana pelayanan
kesehatan yang lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian:
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah
kunjungan tiap harinya
b. Dinilai setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan checklist
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian.
Unit terkait Ruang Gawat Darurat
Ruangan administrasi dan pendaftaran
Ruangan pemeriksaan umum
Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
Ruangan Kesehatan Ibu dan Anak
Ruangan Laboratorium
Ruangan Farmasi
 KERAHASIAAN INFORMASI REKAM
MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Terbit
SOP Halaman

PUSKESMAS Dr.H. Andre

PERAWATAN PIJOAN Syahputra
BARU NIP. 19830218
200904 1 02

Pengertian Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit,

riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus
dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana
pelayanan Puskesmas.
Tujuan Untuk menjaga kerahasiaan isi informasi medis pasien.
Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang Rekam Medis
Prosedur 1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki
Puskesmas tidak boleh disebarkan
2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat
penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan dapat dibuka dalam hal:
- Untuk kepentingan pasien
- Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum dalam rangka penegakan hukum atau
perintah pengadilan
- Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
 - Permintaan institusi/lembaga berdasarkan
ketentuan perundang-undangan
- Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan
audit medis sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien. Dengan syarat harus dilakukan
secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan
kesehatan
- Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan
oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien
dengan izin tertulis dari pasien atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan
- Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat
menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau
langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Unit terkait Poli kartu
Rawat inap
Poli umum
UGD
KIA
Apotik
Laboratorium