SOP PENYIMPANAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi

Halaman: 1/1
Klinik K-FJM-SOP-001 00
Firma Jaya Medika
Ditetapkan Oleh:
Standar Prosedur Tanggal Terbit: Direktris Klinik Firma Jaya Medika
Operasional (SPO)
01 Februari 2023
dr. Widya Jaya Fitri, SpOG
1. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan
Pengertian dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Penyimpanan bekas rekam medis adalah kegiatan
menyimpan berkas pasien diruang filling setelah melalui
proses pengolahan berkas rekam medis.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengatur
Tujuan
penyimpanan berkas rekam medis secara teratur, tertib,
sistematis, dn efektif agar dengan mudah, cepat dan tepat dapat
ditemukan kembali apabila diperlukan.
PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam
Referensi medis
1. Petugas pendaftaran menerima rekm medis pasien dari petugas yang
memberikan pelayanan Kesehatan, baik itu dari rawat jalan, rawat inap
dan unit gawat darurat.
2. Petugas pendaftaran mengecek kelengkapan isi rekam medis.
3. Jika belum lengkp, petugas mengembalikan rekam medis kepada
petugas yang telah memberikan pelayanan Kesehatan.
4. Petugas pendaftaran memastikan bahwa semua rekam medis yang
keluar dari rak penyimpanan sudah kembali, kecuali rekam medis
pasien rawat inap.
5. Jika rekam medis yang diterima tidak sesuai dengan rekam medis
yang keluar, petugas rekam medis menghubungi petugas yang
memberikan pelayanan Kesehatan sebelumnya untuk mengembalikan
Prosedur
rekam medis pasien.
6. Jika sudah lengkap, petugas pendaftran mengembalikan rekam medis
ke rak penyimpnan sesuai nomor indeks rekam medis.
7. Petugas pendaftaran memastikan bahwa rekam medis disimpan sesuai
dengan nomor indek rekam medis.
8. Petugas pendaftaran secara berkala mengecek semua rekam medis
pasien berada pada tempatnya.

Unit terkait Pendaftaran

Rekam medis
Dokumen terkait
 SOP PEMINJAMAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi

Halaman: 1/3
Klinik K-FJM-SOP-001 00
Firma Jaya Medika
Ditetapkan Oleh:
Standar Prosedur Tanggal Terbit: Direktris Klinik Firma Jaya Medika
Operasional (SPO)
01 Februari 2023
dr. Widya Jaya Fitri, SpOG
Suatu proses peminjaman rekam medis pasien baik dari pihak
Pengertian internal maupun eksternal unutk kepentingan tertentu dengan
prosedur yang berlaku.
1. Menjaga kerahasian informasi/ data pasien yang terkandung
Tujuan
didalam rekam medis
2. Mengontrol peminjman status rekam medis sehingga
memudahkan pelacakan jika dibutuhkan
3. Tidak menggangu kinerja petugas rekam medis dalam
pelayanan pasien
PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam
Referensi medis
Internal
1. Permintaan peminjaman wajib datang dibagian rekam
medis
2. Peminjaman wajib mengisi buku registrasi yang tersedia
yang berisikan :
- Nama peminjam
- Asal bagian/ instalasi peminjaman
- Keperluan peminjaman
- No. Rekam medis
- Tanggal peminjaman
- Tanda tangan peminjam
3. Catat nomor rekam medis, nama pasien, tanggal
Prosedur
peminjaman, nama peminjam yang meminjam rekam medis
dilembar yang digunakan sebagai tracer sesuai dengan yang
tercatat dibuku peminjaman rekam medis.
4. Cari rekam medis pasien sesuai dengan tracer yang sudah
disiapkan di rak penyimpanan yang digunakan oleh petugas
filling.
5. Ganti dokumen rekam medis dengan tracer sebagai tanda
kalau dokumen rekam medis keluar dari rak penyimpanan.
6. Serahkan rekam medis yang telah diambil kepada
peminjam.
7. Jika pasien datang berobat saat berkas rekam medisnya
dipinjam, maka petugas rekam medis berhak meminta
kembali berkas rekam medisynag dipinjam saat itu juga
kepada peminjam dan peminjam wajib mengembalikan saat
 itu juga tanpa alasan apapun.
8. Waktu peminjaman 1x24 jam, tidak boleh difotocopy,
kecuali untuk studi kasus atau penelitin yang diminta oleh
dokter, tetapi harus tetap surat persetujuan dari Direktur
klinik Firma Jaya Medika.
9. Ketentuan pengembaliaan dokumen rekam medis :
- Pengembaliaan dokumen rekam medis tidak boleh
diwakilkan pada bagian/instalansi lain selain perwakilan
dari bagian /instalasi peminjam.
- Petugas filling memastikan kebenaran dokumen rekam
medis dengan mencocokan data yang ada pada buku
register.
- Peminjam/perwakilan mengisi kelanjutan buku register
setelah usai peminjaman yangbberisikan nama, tanggal,
waktu pengembalian dan tanda tangan
peminjam/perwakilan yang menyatakan dokumen sudah
dikembalikan.

Eksternal
Petugas pengadilan dan pihak yang berwajib yang boleh
melakukan peminjaman eksternal dengan prosedur sebagai
berikut:
1. Peminjam/ instansi terkait menyerahkan permohonan
peminjaman rekam medis secara tertulis yang ditujukan ke
Direktur klinik Firma Jaya Medika dengan melampirkan
surat persetujuan pasien atau keluarga pasien guna
pelepasan informasi.
2. Setelah mendapat surat persetujuan Direktur klinik Firma
Jaya Medik, peminjm/instansi terkait wajib mengisi buku
register peminjaman yang berisikan :
- Nama peminjam
- Asal bagian/ instalasi peminjaman
- Keperluan peminjaman
- No. Rekam medis
- Tanggal peminjaman
- Tanda tangan peminjam
3. Catat nomor rekam medis, nama pasien, tanggal
peminjaman, nama peminjam yang meminjam rekam medis
dilembar yang digunakan sebagai tracer sesuai dengan yang
tercatat dibuku peminjaman rekam medis.
4. Cari rekam medis pasien sesuai dengan tracer yang sudah
disiapkan di rak penyimpanan yang digunakan oleh petugas
filling.
5. Ganti dokumen rekam medis dengan tracer sebagai tanda
kalau dokumen rekam medis keluar dari rak penyimpanan.
6. Masukkan dokumen rekam medis yang telah tersedia
kedalam map plastik guna terhindar dari kerusakan sebelum
dokumen rekam medis keluar dari Klinik Firma Jaya
Medik
7. Peminjam/instansi harus segera membawa kembali status
 rekam medis saat selesai diperlukan kegunaannya
dipengadilan/ pihak berwajib.
8. Dokumen rekam medis disimpan kembali dalam rak
penyimpanan rekam medis.

Rekam medis yang dipinjam untuk keperluan lain, yaitu

penelitian mahasiswa kedokteran atau mahasiswa kesehatan
lainnya, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Mengajukan permohonan penelitian rekam medis secara
tertulis yang ditujukan kepada Direktur klinik Firma Jaya
Medik
2. Peneliti menunjukkan surat keterangan persetujuan dari
Direktur klinik Firma Jaya Medik.
Unit terkait Semua unit Klinik Firma Jaya Medik
Rekam medis
Dokumen terkait
 SOP PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi

Halaman: 1/2
Klinik K-FJM-SOP-001 00
Firma Jaya Medika
Ditetapkan Oleh:
Standar Prosedur Tanggal Terbit: Direktris Klinik Firma Jaya Medika
Operasional (SPO)
01 Februari 2023
dr. Widya Jaya Fitri, SpOG
Pemusnahan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
Pengertian berkas rekam medis dari rak penyimpanan melalui proses
penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang non-aktif.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pemusnahan
Tujuan
dokumen rekam medis non-aktif guna untuk mengurangi
kepadatan dokumen dibagian penyimpanan.
PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam
Referensi medis
1. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib di
simpan sekurang - kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun
terhitung dari tanggal pasien terakhir pasien berobat.
 
2. Setelah batas waktu yang di tentukan terlampaui, rekam medis dapat di
musnahkan.
a. Prosedur retensi status rekam medis :
- Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir
- Setelah 2 (dua) tahun dari kunjungan terakhir pasien tersebut tidak
berkunjung ke klinik, berkas di ambil dari rekam medis
yang masih akti, kemudian catat dalam buku retensi rekam
medis.
Prosedur
- Retensi dilakukan satu tahun sekali setiap bulan Desember.
 
b. Prosedur pemisahan status rekam medis dari aktif menjadi inaktif
- Dilihat dari kunjungan terakhir
- Rekam medis yang tidak aktif selama 2 tahun terhitung dari
kunjungan terkhir pasien, berkas di pisahkan di ruang lain / terpisah
dari status rekam medis aktif kemudian catat di buku catatan rekam
medis in aktif
- Status rekam medis inaktif di kelompokan sesuai dengan tahun
terakhir kunjungan
c. Prosedur pemusnahan
- Status rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk di
musnahkan di laporkan kepada Direktur klinik Firma Jaya
Medika
- Direktur klinik Firma Jaya Medika membuat surat
keputusan tentang pemusnahan status rekam medis.
- Pembentukan tim pemusnahan dari unsur rekam medis dan tata
usaha dengan SK Direktur klinik Firma Jaya Medika.
 - Tim pemusnah membuat berita acara pemusnahan yang di tanda
tangani ketua dan sekertasris dan di ketahui Direktur klinik
Firma Jaya Medika
- Berita acara pemusnahan status rekam medis yang asli di simpan di
puskesmas
- Khusus untuk arsip status rekam medis yang rusak atau
tidak dapat dibaca dapat langsung dimusnahkan dengan
terlebih dahulu dicatat dalam buku pemusnahan
- Pemusnahan dilaksanakan dengan dibakar biasa
disaksikan pihak ketiga dan tim pemusnah.
Unit terkait Petugas rekam medis
Berkas rekam medis
Dokumen terkait
 SOP IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen No. Revisi

Halaman: 1/2
Klinik K-FJM-SOP-001 00
Firma Jaya Medika
Ditetapkan Oleh:
Standar Prosedur Tanggal Terbit: Direktris Klinik Firma Jaya Medika
Operasional (SPO)
01 Februari 2023
dr. Widya Jaya Fitri, SpOG
SPO Identifikasi Pasien adalah Suatu sistem identifikasi kepada
Pengertian pasien untuk membedakan antara pasien satu dengan yang lain
sehingga memperlancar atau mempermudah dalam pemberian
pelayanan kepada pasien dan menjamin keselamatan pasien
Sebagai acuan langkah-langkah pelaksanaan pendaftaran yang dapat
Tujuan
menjamin keselamatan / mencegah terjadinya kesalahan
1. Peraturan Menteri Kesehatan No 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan
Referensi Pasien
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
kesehatan
1. Bagian Pendaftaran
a. Sapa Pasien (oleh petugas pendaftaran)
b. Menanyakan data pasien
1) Pasien Baru :
a) Petugas meminta identitas diri seperti KTP/Kartu
Keluarga
b) Petugas meminta kartu BPJS bila ada.
c) Petugas mencatat nama, tanggal lahir, alamat, pekerjaan,
Kepala Keluarga di Rekam Medis
d) Petugas memasukkan data ke Pcare bagi pasien BPJS
dan diberi nomer rekam medik.
Prosedur e) Petugas memberi kartu Pendaftaran
f) Petugas menulis identitas Pasien di Rekam Medis
g) Petugas menulis identitas Pasien di resep
2) Pasien Lama :
a) Petugas meminta kartu pendaftaran.
b) Petugas mencatat identitas Pasien, nomer Rekam Medis
di resep
c) Petugas memasukkan data ke Simklink.
d) Petugas mencari nomer rekam medik di Simpus jika
Pasien tidak membawa kartu Pasien.
e) Petugas pendaftaran mengambil Personal Folder dari rak
sesuai nomor rekam medik
 2. Bagian BP Umum, Poli Gigi, Poli KIA
a. Petugas memanggil pasien untuk mendapat pemeriksaan dengan
menyebut nama dan alamat sesuai yang tertulis di rekam medis,
sesuai urutan antrian pasien
b. Petugas pemeriksa mengkonfirmasi identitas pasien (tanyakan
nama dan alamat) sebelum memeriksaa pasien
c. Petugas pemeriksa memberikan pelayanan medis dan resep
(dalam resep tertera nama, usia, alamat, diagnosa, tanggal
peresepan)

3. Bagian Obat
1. Petugas obat menerima resep.
2. Sebelum obat diserahkan, petugas menanyakan dan memastikan
identitas pasien dan memastikan bahwa obat telah sesuai dengan
kondisi pasien
4. Laboratorium
Menanyakan nama, alamat sebelum pemeriksaan atau
pengambilan sampel dilakukan.
5. VK
6. Ruang Tindakan

Unit terkait 1. Bagian Pendaftaran

2. Bagian BP Umum, Poli Gigi, Poli KIA
3. Bagian Farmasi
4. Kartu Pasien
Dokumen terkait 5. Rekam medis
6. Kertas resep