Lampiran Surat Keputusan Rumah Sakit Ibu Dan Anak Sentosa Makassar

Nomor :

Tanggal :

Panduan pengisian Berkas Rekam Medis

Di Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa Makassar

Kewajiban petugas untuk mengisi berkas rekam medis secara jelas, benar, lengkap dan tepat
waktu.

Jelas adalah dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan

Benar adalah berkas rekam medis yang diisi secara lengkap sesuai dengan pedoman.

Tepat waktu adalah penyelesaian atau pengisian berkas rekam medis sesuai dengan batas
waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman ( 2 x 24 jam berkas kembali ke instalasi rekam
medis, 14 selesai dilengkapi di ruang perawatan dan kembali ke instalasi rekam medis, 30
hari semua laporan PA selesai disimpan.)

Komponen kelengkapan berkas rekam medis :

1. Dokumen rekam medis rawat jalan

a. Lemabar pengkajian nyeri rawat jalan
b. Diagnosis
c. Catatan poliklinik
d. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Dokumen rekam medis rawat inap
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
e. Diagnosis rencana piata pelaksana
f. Pengobatan / tindakan
g. Persetujuan Tindakan bila diperlukan
h. Catatan perkembangan pasien terintergrasi
i. Ringkasan pulang (Resume Medis)
j. Nama dan tanda tangan dokter
k. Pelayanan lain yang telah diberikan
l. Laporan operasi
3. Dokumen rekam medis gawat darurat
a. Identitas pasien
b. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
c. Kondisi pasien saat sampai di Sarana Kesehatan
d. Tanggal dan waktu
 e. Diagnosis
f. Pengobatan / tindakan serta rencana pelayanan selanjutnya
g. Ringkasan kondisi saat pasien akan meninggalkan IGD
h. Nama dan tanda tangan dokter
i. Pelayanan lain yang akan diberikan.
4. Informasi yang digunakan untuk menganalisa angka KLPCM
a. Diagnosis utama
b. Resume medis
c. Catatan obat atau duplikat resep dan hasil pemeriksaan penunjang
d. Laporan/ tindakan
e. Asuhan medis
Dan menurut UU No.29/2004 pasal 46 dan pasal 47 ditambah lagi 3 informasi
yang harus didokumentasikan, yaitu rencana pelayanan lengkap, penjelasan hasil
pengobatan dan edukasi pasien.
f. Nama dan tanda tangan dokter yang melayani
5. Informasi yang wajib diisi oleh DPJP dalam dokumen rekam medis adalah :
a. Diagnosa masuk dan keluar rumah sakit
b. Pemeriksaan awal pasien masuk rumah sakit
c. Rencana pelayanan lengkap selama pasien dirawat
d. Penjelasan DPJP kepada pasien tentang rencana pelayanan dan hasil pelayanan
termasuk kemungkinan hasil yang tidak diharapkan
e. Perjalanan penyakit dan instruksi harian dalam catatan perkembangan yang
terintegrasi
f. Resume pelayanan medis
6. Informasi yang wajib diisi oleh staf keperawatan
a. Pengkajian keperawatan/ assesmen awal keperawatan
b. Rencana kperawatan dan intervensi keperawatan
c. Skrining status nutrisi, status psikologis/emosional, status sosial, ekonomi dan
keluhan nyeri
d. Catatan perkembangan klinis terintegrasi
e. Rencana pemulangan pasien terutama pemulangan kritis (discharge palnning)
7. Informasi yang wajib diisi oleh staf non keperawatan (farmasi, nutrisi dll)
Informasi yang wajib diisi yaitu pengkajian khusus seperti Nutrisi, reaksi obat, efek
obat, fisioterapi dll.
8. Mekanisme transfer informasi medis dalam berkas rekam medis
a. Unit kerja pendaftaran pasien / admission
Pasien datang ke RSIA Sentosa masuk keruang pendaftaran (TP2RJ / TP2RI),
pasien akan dibuatkan berkas rekam medis dikirimkan ke Poliklinik atau IGD atau
rawat jalan yang perlu dirawat inbap akan dibuatkan berkas rekam medis rawat
inap.
b. Dokter umum
Dokter umum IGD akan menulis semua data medis pasien yang diperiksanya pada
berkas rekam medis.
 Apabila pasien dikonsulkan kepada dokter konsulen/ ahli, maka dokter umum
akan menulis surat konsul pada lembar konsul yang ada dalam berkas rekam
medis pasien.
c. Laboratorium
Permintaan untuk pemeriksaan lab dibuat oleh dokter pada blangko pemeriksaan
lab, dengan menuliskan diagnosis klinis, catatan klinis ringkas dan pemeriksaan
yang diminta.
Jawaban hasil pemeriksaan lab dituliskan/dilampirkan dalam blangko jawaban
dalam bentuk data angka yang ditanda tangani oleh dokter pemeriksa.
d. Apotik
Permintaan obat dan alkes untuk pasien ditulis oleh dokter dalam lembar resep.
e. Ruang perawatan (Rawat Inap)
Untuk merawat pasien, dokter umum/dokter konsulen akan membuat surat
permintaan rawat inap yang ditujukan kepada staff TP2RI/admission, selanjutnya
TP2RI akan menyiapkan berkas rawat inap, staff keperawatan akan mengisi
berkas rekam medis pada lembar pemeriksaan awal dengan menuliskan diagnosa
awal dan diagnosa banding serta rencana pelayanan unutk pasien yang
bersangkutan.
f. Dokter Konsulen
Dokter konsulen akan menjawab konsul dari dokter umum dengan menulis pada
lembar konsul. Dokter konsulen juga dapat mengkonsulkan pasiennya kepada
dokter konsulen lain, dengan menulis pada lembar konsultasi pasien. Semua
lembar konsul merupakan bagian dari berkas rekam medis.
g. OK
Apabila dokter konsulen merencanakan untuk melakukan tindakan operasi pada
pasiennya, maka dokter akan menulis pada rekam medis pasien (instruksi dokter).
Selanjutnya perawat akan menhubungi petugas kamar bedah (OK) untuk
menjadwalkan operasi dan petugas OK akan menuliskan jadwal operasi pada
jadwal papan operasi yang ada dikamar bedah agar dapat dibaca oleh semua
petugas OK.
h. Unit Gizi
Dokter umum/konsulen akan menuliskan diet yang dibutuhkan untuk pasien yang
dirawat pada berkas rekam medis (pada lembar instruksi dokter). Selanjutnya
perawat ruangan akan melaporkan jenis diet pasien yang bersangkutan kepada unit
gizi untuk dibuatkan makanan gizi pasien.
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
A. REKAM MEDIS UMUM
1. Formulir Poliklinik dan IGD
Lembar formulir poliklinik atau IGD digunakan untuk pasien yang berobat
dan untuk pasien yang masuk IGD.
Lembar ini berisi : No. RM, Nama, Umur, Jenis Kelamin, Tangga Lahir,
Anamnesa, Pemeriksaan, Diagnosa, Terapi, dan dokter pemeriksa. Petugas yang
berhak dan berkewajiban menulis dan mengisi lembar formulir poliklinik atau
IGD yaitu :
 a. No. RM (Nomor Rekam Medis)
Ditulis oleh petugas pendaftaran/ admission rawat jalan saat pertama kali
pasien berobat.
b. Nama
Ditulis oleh prtugas pendaftaran/ admission rawat jalan ataupun rawat inap.
Untuk penulisan nama pasien, petugas pendaftaran menuliskan nama pasien
dengan benar, lengkap dan memakai huruf kapital.
c. Umur
Ditulis oleh petugas pendaftaran/ admission. Unutk penulisan umur, dituliskan
sesuai pada saat pasien berobat pertama kali.
d. Jenis kelamin
Untuk penulisan jenis kelamin ditandai oleh petugas pendaftaran dengan
melingkari Lk (laki-laki) atau Pr (perempuan) sesuai dengan jenis kelamin
pasien.
e. Anamnesa, Pemeriksaan dan Diagnosia
Diisi dan ditulis oleh dokter yang merawat baik pasien rawat jalan maupun
IGD.
2. Formulir Rekam Medis Rawat Inap
a. MR. 1 (Lembar Masuk dan Keluar)
Berisi tentang identitas lengkap pasien seperti, nama pasien, nomor RM,
nomor tahunan, umur, jenis kelamin, agama dll. Yang berhak dan
berkewajiban mengisi lembar MR 1 adalah :
1) Perawat IGD untuk pasien yang masuk rumah sakit melalui IGD.
2) Perawat poliklinik untuk pasien yang masuk rumah sakit melalui
poliklinik.
3) Petugas TP2RI untuk pasien yang masuk rumah sakit dengan rujukan atau
tanpa rujukan dokter konsulen pasien yang langsung tanpa melalui IGD
atau poliklinik.
4) Dokter jaga IDG atau poliklinik, khusus untuk diagnosa masuk.
5) Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) khusus unutk diagnosis akhir
dan keadaan keluar pasien (kecuali pada pasien dengan APS dan pasien
meninggal pada saat DPJP tidak di RS disi oleh dokter jaga).
b. MR. 2 (Assesmen Awal Pasien)
Terdiri atas beberapa komponen, yang wajib diisi oleh dokter IGD/ poliklinik :
1) Lembar anamnesa harus diisi lengkap yang diikuti, keluhan utama,
keluhan tambahan riwayat, penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga serta riwayat alergi.
2) Pemeriksaan fisik menjelaskan tentang keadaan umum, tanda vital dan
temuan yang spesifik.
3) Diagnosis awal adalah diagnosis kerja saat pasien masuk rumah sakit.
4) Pengobatan/tindakan adalah rencana peata pelaksanaan psein sementara
sampai terapi defentif ditetapkan oleh DPJP.
c. MR. 4 ( Hasil pemeriksaan penunjang)
 Tempat ini dimana penempelan semua lembar hasil pemeriksaan penunjang
medis berupa laboratorium, rontgen, USG, EKG dan lain-lain selama pasien
dirawat di rumah sakit, disusun sesuai urutan tanggal pemeriksaan. Tujuan
dari pengisian ini adalah untuk mempermudah melihat atau membandingkan
perkembangan hasil pemeriksaan baik laboratorium, rontgen, USG, EKG
selama dirawat.
d. MR. 5 (Lembar Kendali Biaya Pasien)
Lembar ini diisi oleh perawat yang mendokumentasikan semua kegiatan
pelayanan terhadap pasien selama dirawat (Konsul dokter, visite dokter,
tindakan dokter, dan tindakan perawatan, obat dan alkes), sehingga lembar ini
merupakan bahan pembuatan biling/tagihan.
e. Lembar Kontrol Istimewa
Lembar ini diisi oleh perawat yang mendokumentasikan data tanda vital dan
balance cairan atas pasien yang memerlukan observasi ketat, karena pasien
dalam keadaan kritis dan serius.
f. RESUME MEDIS (Ringkasan Keluar)
Lembar ini diisi oleh DPJP yang berisikan ringkasan dari semua hasil
perawatan selama kurung waktu tertentu yang sesuai dengan tanggal keluar
dan masuk di RS. Khusus untuk pasien yang pulang APS resume medis dapat
diisi oleh dokter jaga.
g. Formulir Pulang Atas Permintaan Pasien
Lembar ini diisi oleh pasien atau keluarganya yang menyatakan keinginan
sendiri untuk keluar dari RS, meskipun belum diizinkan oleh DPJP.
B. REKAM MEDIS KHUSUS
1. MR 13 (Lembar Pemberian Informasi)
Lembar ini diisi oleh dokter DPJP dan atau dokter IGD yang menyatakan telah
memberi informasi lengkap tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan atas
pasien dengan saksi petugas Rumah Sakit. Selanjutnya pasien/ keluarga terdekat
diberi kesempatan untuk memilih apakah menyetujui atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh dokter IGD atau DPJP.
Dokter IGD/DPJP membubuhi tanda tangan diatas lembar pemberian informasi
diikuti oleh saksi petugas RS, begitupun dari pihak pasien/keluarga terdekat
membubuhi tanda tangan dengan nama jelas jika menyetujui atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan DPJP/dokter IGD.
2. Lembar Laporan Operasi
Lembar laporan operasi adalah semua catatan kronologi operasi yang dilakukan
DPJP dalam kegiatan operasi. Lembar ini harus ditulis dengan lengkap tentang
segala hal yang mengenai operasi tersebut dengan ketentuan sbb :
a. Identitas pasien
b. Tanggal serta jam dokter melakukan operasi
c. Rincian kegiatan :
1) Nama dokter yang melakukan Operasi
2) Diagnosa pra bedah
3) Diagnosa pasca bedah
 4) Nama dokter yang melakukan anastesi
5) Jenis anastesi yang dipakai
6) Pelaksanaan operasi yang berlangsung
7) Approach operasi
8) Hal-hal yang ditemukan saat operasi
9) Organ tubuh yang diambil saat operasi
3. Lembar laporan anastesi
Lembar anastesi adalah semua catatan tindakan anastesi yang dilakukan terhadap
pasien. Staf yang menulis dan mencatat lembar laporan anastesi adalah dokter
yang melakukan pembiusan. Semua tindakan dan hal-hal yang terkait dengan
tindakan anastesi harus ditulis lengkap sebagai berikut :
a. Identitas pasien
b. Rincian kegiatan ;
1) Nama dokter yang melakukan operasi dan dokter yang melakukan anastesi.
2) Diagnosa pra bedah dan operasi pasca bedah.
3) Jenis anastesi dan teknik anastesi yang dipakai.
4) Obat dan cairan yang diberikan kepada pasien selama proses pembiusan
pada saat pra bedah, bedah dan pasca bedah.