RSKD IBU DAN ANAK PERTIWI

Jln. Jend. Sudirman No. 14 Telepon (0411) 3616134 Fax. 3612242

Makassar 90113

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

NAMA PASIEN : ...................................................... NO. RM :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................................

Nomor Telepon : ...........................................................................................................

Hubungan dengan Pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali *) .......................................

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidak mengijinkan*)

Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama .....................................................

dan kerabat yang bernama ............................................................................ serta orang lain yang

bernama ................................................................... yang akan menengok/menemui saya.

2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) :

a. Pada saat wawancara klinis

b. Pada saat pemeriksaan fisik

c. Pada saat perawatan

d. Lain-lain

Makassar, ..........................................

Pasien/Keluarga / Wali

.................................................. ...............................................

*) Coret yang tidak perlu