PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. KS.01.01/045/
SOP Dokumen UKPP/UPTD PKM
PADASUKA/SOP/
XII/2022
No. Revisi 02
Tanggal 27 Desember
Terbit 2022
Halaman 1/4

UPTD
Puskesmas
Padasuka

dr. Hj. Fetty SDK, MKM

NIP.196407031990022001
1. Pengertian Menilai kelengkapan rekam medis adalah prosedur yang
digunakan untuk menilai kelengkapan rekam medis agar
pelayanan dapat berjalan sesuai prosedur
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan Langkah-langkah untuk penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi Rekam medis.
3. Kebijakan 1. SK Kepala UPTD Puskesmas KS.01.01/001.UKPP-UPTD PKM
Padasuka/SK/XII/2022 tentang Layanan Klinis Yang
Berorientasi Pasien
2. SK Kepala UPTD Puskesmas KS.01.01/005/UKPP/UPTD
PKM PADASUKA/SK/XII/2022 tentang Penyelenggaraan
Rekam Medis
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24
tahun 2022 tentang Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55
Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam
Medis
3. Panduan Penyelanggaraan Rekam Medis
5. Prosedur / 1. Petugas rekam medis mengambil seluruh berkas rekam
Langkah – medis dari kunjungan pasien setiap harinya
langkah 2. Petugas rekam medis melakukan penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis dengan menggunakan
daftar ceklis
3. Petugas rekam medis merekap hasil penilaian dan
memberikan laporan kepada kepala UPTD Puskesmas
Padasuka untuk kemudian dilakukan pembahasan dan
tindak lanjut
 4. Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis ini
dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku.
6. Diagram Alir
(Jika -

Diperlukan)
7. Waktu

8. Unit 1. Pendaftaran
Terkait 2. Unit-unit Pelayanan

9. Dokumen 1. Panduan Penyelenggaraan Rekam Medis

Terkait 2. Berkas Rekam Medis
3. Buku Ekspedisi Rekam Medis
10. Rekaman Historis Perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
1. No. Dokumen No. Dokumen 17 Juli 2019
084/SOP/UKP-8/2016 ……………………………
Pengertian Pengertian
Penilaian, kelengkapan, dan Menilai kelengkapan rekam
ketepatan isi rekam medis medis adalah prosedur
dengan lengkap dan jelas yang digunakan untuk
menilai kelengkapan rekam
medis agar pelayanan dapat
berjalan sesuai prosedur
Tujuan Tujuan
Sebagai acuan penerapan Agar petugas mengetahui
langkah-langkah untuk kelengkapan rekam medis
menilai dan melengkapi isi guna meningkatkan kualitas
rekam medis, membuat pelayanan
bukti pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut penilaian
Kebijakan Kebijakan
SK Ka. UPT Puskesmas ………………………………
NOMOR:
035/SK/UKP-8/UPTPDSK/
2016 Tentang Rekam Medis
Referensi Referensi
Undang-Undang Nomor: 36 1. PERMENKES No.
Tahun 2009 tentang 269/MENKES/PER/III/2
Kesehatan 008
 2. PERMENKES No. 55
Tahun 2013 tentang
Pekerjaan Perekam
Medis
Prosedur / Langkah – Prosedur / Langkah –
langkah langkah
1. Tim Mutu menilai 1. Petugas rekam medis
ketepatan isi rekam mengambil berkas
medis pada minggu rekam medis secara
ketiga di setiap bulan acak sebanyak 50%
2. Tim Mutu menilai dari total kunjungan
ketepatan isi rekam pasien setiap
medis dengan cara harinya
melihat rekam medis 2. Petugas rekam medis
Sistem Informasi melakukan penilaian
Puskesmas sebanyak 5 kelengkapan dan
rekam medis, dan 5 ketepatan isi rekam
rekam medis manual medis dengan
secara random menggunakan daftar
3. Tim Mutu merekap hasil ceklis
penilaian ketepatan isi 3. Petugas rekam medis
rekam medis merekap hasil
4. Tim Mutu mengevaluasi penilaian dan
hasil rekapan isi rekam memberikan laporan
medis kepada
5. Tim Mutu menindak 4. Penilaian
lanjuti hasil evaluasi kelengkapan dan
rekam medis ketepatan isi rekam
medis ini dilakukan
sekali setiap bulan.
Adapun isi rekam
medis di UPTD
Puskesmas
Padasuka meliputi :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal;
c. Hasil anamnesis,
mencakup
sekurang
d. Hasil pemeriksaan
fisik dan
 penunjang
medis/diagnostik;
e. Diagnosis;
f. Kode ICD X
g. Rencana Layanan
Klinis
h. Terapi
i. Edukasi
j. Paraf dan nama
jelas pemeriksa
Unit Terkait Unit Terkait
Petugas Pendaftaran, Poli 1. Pendaftaran
Umum, Poli Gigi, Lansia, 2. Ruang Rawat Jalan
Lab, KIA-KB, MTBS-MTBM, (Umum, Lansia,
Poned, IGD KIA/KB/Imunisasi,
Gigi, MTBS, TB, Lab)
2. Peraturan Wali Kota tentang Pembentukan, 17 Mei 2021
Bandung Nomor 44 Tahun Kedudukan, Susunan
2021 Teknis Daerah Pada Organisasi, Tugas dan
Dinas Kesehatan Kota Fungsi serta Tata Kerja Unit
Bandung. Pelaksana. (UPT menjadi
UPTD)
3. Permenkes no.24 tahun Tentang Rekam Medis 31 Agustus
2022 2022
 PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN ISI REKAM MEDIS
No. Kode :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal : 17 Juli 2019

Terbit

Halaman : 1/2
UPTD
Puskesmas dr. Hj. Fetty SDK, MKM

Padasuka NIP.196407031990022001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas rekam medis mengambil berkas

rekam medis secara acak sebanyak 50% dari total
kunjungan pasien setiap harinya?
2. Apakah petugas rekam medis melakukan penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dengan
menggunakan daftar ceklis?
3. Apakah petugas rekam medis merekap hasil penilaian
dan memberikan laporan kepada kepala UPTD
Puskesmas Padasuka untuk kemudian dilakukan
pembahasan dan tindak lanjut?
4. Apakah Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis ini dilakukan sekali setiap bulan?
5. Apakah isi rekam medis di UPTD Puskesmas
Padasuka yang di nilai kelengkapannya meliputi :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-
kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medis/diagnostik;
a. Diagnosis;
b. Kode ICD X
c. Rencana Layanan Klinis
d. Terapi
e. Edukasi
e. Paraf dan nama jelas pemeriksa

CR : …………………………%
Bandung,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)