Scribd
Unggah
145 tayangan2 halaman

Panduan Penulisan Rekam Medis Rawat Jalan

Dokumen ini menjelaskan prosedur penulisan status rekam medis pasien rawat jalan di Klinik Pratama Kementerian Pertahanan. Terdapat 11 langkah penulisan status rekam medis mulai dari identitas pasien, keluhan, pemeriksaan fisik, diagnosa, terapi, dan tanda tangan dokter. Prosedur ini mengacu pada peraturan kementerian kesehatan terkait rekam medis dan praktik klinis di fasilitas kesehatan primer.

Diunggah oleh

novrilia
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
145 tayangan2 halaman

Panduan Penulisan Rekam Medis Rawat Jalan

Dokumen ini menjelaskan prosedur penulisan status rekam medis pasien rawat jalan di Klinik Pratama Kementerian Pertahanan. Terdapat 11 langkah penulisan status rekam medis mulai dari identitas pasien, keluhan, pemeriksaan fisik, diagnosa, terapi, dan tanda tangan dokter. Prosedur ini mengacu pada peraturan kementerian kesehatan terkait rekam medis dan praktik klinis di fasilitas kesehatan primer.

Diunggah oleh

novrilia
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PENULISAN STATUS REKAM MEDIS

RAWAT JALAN POLI UMUM


No. Dokumen
No. Revisi
SOP
Tanggal terbit
KEMENTRIAN Halaman :½
PERTAHANAN
dr. Lucas Nurcahyo, Sp. OK
REPUBLIK INDONESIA KEPALA KLINIK PRATAMA KEMHAN RI : NIP : 197411132003121001

1. Pengertian Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi
identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan
untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta.
2. Tujuan Prosedur ini sebagai acuan dalam penulisan status rekam medis di unit pelayanan di
Klinik Pratama Kementrian Pertahanan.
3. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik.
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 5 Tahun 2014Tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 Tahun2008 Tentang Rekam Medis.
4. Langkah-langkah 1. Dokter memperhatikan status rekam medis yang akan di isi, apakah sesuai dengan
identitas pasien yang akan diperiksa. Identitas pasien meliputi :
1.1 Nama
1.2 Tempat tanggal lahir
1.3 Nomer BPJS
2. Dokter menuliskan tanggal pemeriksaan pada kolom tanggal yang telah disediakan.
3. Dokter menuliskan anamnesa meliputi keluhan saat ini pada saat datang ke fasilitas
kesehatan, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu/keluarga, dan riwayat
alergi obat yang dituliskan pada kolom pemeriksaan.
4. Dokter melakukan pemeriksaan fisik yang dituliskan pada kolom pemeriksaan.
5. Dokter menuliskan hasil pemeriksaan penunjang (Laboratorium dan EKG) pada kolom
pemeriksaan.
6. Dokter menuliskan diagnosa yang ditegakkan, beserta diagnosa bandingnya pada kolom
diagnosa. Diagnosis ditulis secara lengkap (Diagnosis + Kode Penyakit), Kode penyakit
yang digunakan adalah ICD X. Contoh:
6.1 TONSILITIS : J 03
6.2 Varicella : B 01
6.3 Hipertensi essensial : I 10
6.4 Lihat lembar kode penyakit
7. Dokter menuliskan rencana tindakan yang akan dilakukan dan tindakan yang sudah
dilakukan pada kolom terapi.
8. Dokter menuliskan terapi yang diberikan secara benar, mulai dari penulisan nama obat,
dosis pemberian, jumlah pemberian, dan cara pemberian pada kolom therapi. Cara

Dilarang Mengcopy Naskah Ini Tanpa Seijin Klinik Pratama Kemhan RI


penulisan terapi obat :
8.1 Amoxicillin 3x500 mg p.o
8.2 Paracetamol 3x500 mg p.o
8.3 Neurobion 1x5 ml i.m
9. Dokter memberikan rujukan pasien ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang lebih tinggi
untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut, yang dituliskan di kolom terapi.
10. Dokter menuliskan tanggal pasien kontrol berikutnya
11. Dokter membubuhkan tanda tangan/paraf dokter pada kolom sebelah kanan
5. Unit Terkait Poli Umum, Poli KIA

6. Dokumen Status Rekam Medis


terkait
7. Lampiran Contoh Rekam Medis

2/2

Dilarang Mengcopy Naskah Ini Tanpa Seijin Klinik Pratama Kemhan RI

Anda mungkin juga menyukai