PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT

JALAN PASIEN GAWAT DARURAT

No. Kode
:
0
4

Terbitan

15
3

BBLPR /
/ 2015

: 01

No. Revisi
: Tgl. Mulai Berlaku : 1 Juni 2015
Halaman
: 2
SOP
Dr. Tarsisius Glory
NIP.197408262006041004

PUSKESMAS
BAMBANGLIPU
RO

Pengertian

Tujuan
Kebijakan

Referensi

Alat dan Bahan

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (Permenkes
No 269/MENKES/PER/III/2008)
Pasien gawat darurat adalah pasien yang bila tidak mendapatkan
penanganan segera dapat menyebabkan kecatatan atau kematian.
Pengisian rekam medis adalah proses mengisi, mencatat atau
mendokumentasikan hasil anamenese, pemeriksaan,pengobatan
dan tindakan terhadap pasien kedalam rekam medis
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pengisian dokumen rekam
medis agar dokumen rekam medis terisi secara lengkap dan jelas
SK Kepala Puskesmas Bambanglipuro nomor 01/31 tanggal 31
januari 2015 tentang Pelayanan Rekam Medis di Puskesmas
Bambanglipuro
SK Kepala Puskesmas Bambanglipuro nomor 01/35 tanggal 31
Januari 2015 tentang Penanganan Kasus Gawat Darurat dan Beresiko
Tinggi
Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Pelayanan rekam
medis
Permenkes No 865/MENKES/SK/IX/2009 tentang Standar IGD
Rumah Sakit
1. Alat :
a. Rekam medis
b. KIB (Kartu Identitas Berobat)
c. Komputer
2. ATK

Langkah
=

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait

1. Petugas jaga IGD mencatat identitas pasien

2. Petugas jaga IGD mencatat kondisi pasien saat tiba di IGD
puskesmas
3. Petugas IGD mencatat identitas pengantar pasien
4. Petugas IGD mencatat tanggal dan waktu pasien tiba
5. Petugas IGD mencatat tanggal dan waktu mulai dilakukan
penanganan pertama
6. Petugas IGD mencatat hasil anamnese, pemeriksaan fisik dan
penunjang
7. Petugas IGD mencatat diagnosa pasien
8. Petugas IGDmencatat rencana tindakan, pengobatan beserta
waktu dilakukan tindakan
9. Petugas IGD mencatat ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan IGD dan rencana tindak lanjut
10. Petugas IGD menuliskan nama dan tanda tangan
dokter/paramedis jaga yang memberikan pelayanan

Pengisian rekam medis secara lengkap dan tepat agar terjaga

kesinambungan pelayanan
1. Pendaftaran
2.Rekam medis
3.IGD
1.Informed consent
2.Hasil-hasil pemeriksaan penunjang