PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Komp. Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl. Raya Padalarang-Cisarua, Ngamprah KM 2
Email: dinkes@bandungbaratkab.go.id, Website: www.bandungbaratkab.go.id, Kodepos 40552

SURAT KETERANGAN

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Rukman Permana
No. KTP : 3217010803830014
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 08 Maret 1983
Alamat : Kp. Sukajaya Rt.002 Rw. 011 Desa Lembang
Kecamatan Lembang Kabupaten Bandung Barat
Pekerjaan : Wiraswasta
Warga Negara : Indonesia

Berdasarkan data yang ada yaitu:

1. Yang bersangkutan merupakan pasien konfirmasi Positif Covid-19 dengan
gejala ringan hasil Swab PCR
2. Yang bersangkutan tidak memungkinkan untuk isolasi di rumah
3. Wilayah kerja Puskesmas Lembang belum tersedia fasilitas publik untuk Isolasi
pasien Covid-19

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lembang
Pada Tanggal : 22 November 2020

Dokter Pemeriksa

dr. R. Nurul Rasihan R.

Penata Tk.I, III/d
NIP. 198205242010011008