FORMAT Visum Et Repertum

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
Jl. HOS Cokroaminoto Km.3 Ngumpakdalem Kec. Dander. Telp. (0353) 887107
Bojonegoro, 13 September 2006

Nomor : 04 / VR / 409.33 / 2006
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : ----------------------------------------------------------------------------------------
Perihal : Hasil Pemeriksaan atas korban bernama SRIYANTO------------------------
PRO JUSTITIA
Visum et Repertum
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Agus Setiawan, dokter pada Puskesmas
Ngumpakdalem Kecamatan Dander Kabupaten Bojonegoro, menerangkan bahwa berdasarkan
permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Dander tertanggal 12 September 2006 No.
Pol: B/296/IX/2006, maka pada tanggal dua belas September tahun dua ribu enam, pukul
sebelas Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Puskesmas Ngumpakdalem, telah
dilakukan pemeriksaan terhadap korban, yang menurut surat tersebut adalah :
---------------------------------------------------------------------------------------
Nama : SRIYANTO----------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki--- ----------------------------------------------------------------
Tempat / Tgl. Lahir : Bojonegoro, 20 Tahun ---------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta----------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia -------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ------------------------------------------------------------------------
Tempat tinggal : Dk. Kedungrejo Desa Ngumpakdalem Rt. 35 Rw. 07 Kec. Dander
Kab. Bojonegoro -----------------------------------------------------------
-----------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN ---------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik. -------------------------
2. Pada korban ditemukan : --------------------------------------------------------------------------
a. Luka sobek dengan ukuran panjang 2 (dua) Cm dalam 0,5 (setengah) Cm, dibawah lutut
sebelah kanan dengan arah mendatar dan tepi luka rata. Dilakukan perawatan luka dan dijahit
dengan 3 (tiga) jahitan.
3. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang. ----------------------------------------
4. Korban dipulangkan dalam keadaan baik. ------------------------------------------------------
KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa seorang korban laki-laki berumur dua puluh tahun, pada pemeriksaan
ditemukan luka pada daerah bawah lutut kanan sepanjang 2 (dua) Centimeter dengan sebab
goresan benda tajam. ……………………………………………………………………….
Demikian saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-
baiknya. -------------------------------------------------------------------------------------------------
Dokter Pemeriksa
Dr. Agus Setiawan

SIP. 140/13/DINKES/SIP.Dr/XII/2005
Halaman 1 dari 1
DINAS KESEHATAN
Jl. KH. Moh Rosyid Km.3 Desa Ngumpakdalem Kec. Dander. Telp. (0353) 887107
Visum et Repertum
No: /VR/PKM/VIII/2010
PRO JUSTITIA
Sehubungan dengan surat saudara,

Nama : H.Pasuyanto, SH
Pangkat : Ajun Komisaris Polisi NRP. 55080511
Jabatan : Kepala Kepolisian Sektor Dander
Alamat :Jl. Raya Dander 203 Bojonegoro
Tertanggal : 20 Agustus 2010
Nomor : B/8/VIII/2010
Yang kami terima tanggal : 20 Agustus 2010 jam : 09.00 WIB
Maka kami : Dr. Sugianto Widodo, NIP : 19541104.198012.1.001, Dokter Pemerintahan, Kepala
Puskesmas Ngumpak Dalem Kecamatan Dander Kabupaten Bojonegoro, telah melakukan pemeriksaan
penderita, pada tanggal 20 Agustus 2010 jam : 09.00 WIB, di puskesmas Ngumpak Dalem Kecamatan
Dander, pada penderita yang menurut surat saudara tersebut :
Nama : Eko Budiono
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Petani
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dk. Balong Desa Sendangrejo Rt. 20 Rw. 02 Kec. Dander
Kab. Bojonegoro
Dengan Kejadian : Mengalami Luka akibat penganiayaan.
HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dengan keadaan sadar dan keadaan umum baik …………………………………
2. Kepala : Terdapat luka sudah dijahit 4 simpul pada dahi dengan
Panjang 5 cm, tertutup kasa steril dan diplester.
3. Leher : tidak ada kelainan …………………………...…….…………….…....
4. Dada : tidak ada kelainan …………………………..………………………..
5. Perut : tidak ada kelainan …………………………..………………………..
6. Punggung : tidak ada kelainan …………………………………………………….
7. Anggota gerak atas : tidak ada kelainan ………………………………………………….…
8. Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan ………………………………………….…………
KESIMPULAN
1. Terdapat luka sudah dijahit 4 simpul pada dahi dengan panjang 5 cm, tertutup kasa steril dan diplester .
2. Kelainan tersebut diatas karena persentuhan dengan benda tumpul ……………………………………….
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah sewaktu
menerima jabatan,guna dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ngumpakdalem,30 Agustus 2010
Dr. Sugianto Widodo

Pembina Tingkat 1
NIP : 19541104 198012 1 001
Halaman 2 dari 1
DINAS KESEHATAN
Visum et Repertum
PRO JUSTITIA

Nama : Muhamad Darul
Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Kab. Bojonegoro
HASIL PEMERIKSAAN
2. Kepala : tidak ada kelainan……………………………………………………
KESIMPULAN
Tidak terdapat luka apapun pada tubuh korban tersebut diatas.
Dr. Sugianto Widodo

Pembina Tingkat 1
NIP : 19541104 198012 1 001
Halaman 3 dari 1
DINAS KESEHATAN
Visum et Repertum
PRO JUSTITIA

Nama : Eko Budiono
Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Kab. Bojonegoro
HASIL PEMERIKSAAN
2. Kepala : Terdapat luka sudah dijahit 4 simpul pada dahi dengan
Panjang 5 cm, tertutup kasa steril dan diplester.
KESIMPULAN
1. Terdapat luka sudah dijahit 4 simpul pada dahi dengan panjang 5 cm, tertutup kasa steril dan diplester .
2. Kelainan tersebut diatas karena persentuhan dengan benda tumpul ……………………………………….
Dr. Sugianto Widodo

Pembina Tingkat 1
NIP : 19541104 198012 1 001
Halaman 4 dari 1
DINAS KESEHATAN
Visum et Repertum
PRO JUSTITIA

Nama : Aris Ariyanto
Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Kab. Bojonegoro
HASIL PEMERIKSAAN
2. Kepala : tidak ada kelainan ……………………………………………………
7. Anggota gerak atas : terdapat luka babras pada siku samping tangan kanan dengan
Diameter 1 cm………………………………………………………...
8. Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan ……………………………………………………
KESIMPULAN
1. Terdapat luka babras pada siku samping tangan kanan dengan diameter 1 cm………………………………...
2. Kelainan tersebut diatas karena persentuhan dengan benda tumpul ……………………………………………
Dr. Sugianto Widodo

Pembina Tingkat 1
NIP : 19541104 198012 1 001
Halaman 5 dari 1

FORMAT Visum Et Repertum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT Visum Et Repertum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

Bojonegoro, 13 September 2006

Dr. Agus Setiawan

Sehubungan dengan surat saudara,

Ngumpakdalem,30 Agustus 2010

Dr. Sugianto Widodo

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

Sehubungan dengan surat saudara,

Tidak terdapat luka apapun pada tubuh korban tersebut diatas.

Ngumpakdalem,30 Agustus 2010

Dr. Sugianto Widodo

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

Sehubungan dengan surat saudara,

Ngumpakdalem,30 Agustus 2010

Dr. Sugianto Widodo

Sehubungan dengan surat saudara,

Ngumpakdalem,30 Agustus 2010

Dr. Sugianto Widodo

Anda mungkin juga menyukai