FORMAT SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan)

Elemen standar yang terdapat pada SOAP

Tanggal/ jam :
Pemeriksa :
Nama Pasien/ usia/ kamar :

VITAL SIGN
TB/ BB : cm/ kg (BMI= )
0
TD mmHg | N x/menit | RR x/menit | T C | SaO2 %

S
Keluhan utama :

Riw. Penyakit Dahulu Riw. Sosial Ekonomi

Riw. Penyakit Sekarang
Riw.rawat inap: Suku/ Budaya
Onset:
Tkt pendidikan
Lokasi:
Riw.operasi: Kondisi ekonomi (pndptn
Kualitas:
Tonsilektomi dan/atau per bulan)
Adenoidektomi Jaminan kesehatan
Apendiktomi Kondisi rumah
Histerektomi
Kuantitas:
Hernia Jum.org dlm rumah
CABG Status marital
Lainnya: Hidup dengan ....
Aktvts seksual
Faktor pemberat:
Masalah kesehatan kronik: Jum.anak
Hipertensi Pekerjaaan
Diabetes Hazard
Penyakit jantung koroner Kecukupan gizi
Faktor peringan:
Penyakit serebrovaskuler Kebiasaan olahraga
Asma atau PPOK Rokok
Artritis Kafein
Gout Kontrasepsi
Gejala penyerta:
Penyakit ginjal Alkohol/obat2an
Penyakit tiroid
Lainnya: Riw. Penyakit Keluarga
Hipertensi
Riw.psikiatrik: Diabetes
Depresi Review Simtom (sistem) Hiperlipidemia
Ansietas Mata: Penyakit jantung koroner
Penyalahgunaan zat THT: Stroke
Lainnya: Paru: Keganasan
Jantung: Alzheimers
Riw.imunisasi: Abdomen: Depresi
Urogenital: Osteoporosis
Penyakit di masa kecil: Muskuloskletal: Kekerasan domestik
Kulit dan/atau payudara: Genetik/ lainnya:
Riw.transfusi:
Neurologis:
Alergi: Psikiatri: *bila penting gambar
Endokrin: genogram 3generasi (dg
Saat ini mengonsumsi obat: Hematologi/limfatik: masala kesehatan dan
Alergi/imunologi: penyebab kematian)
O
Keadaan umum: tampak baik, kesan gizi cukup, tidak ada distress. Orientasi baik, mood dan afek
normal, transportable
Kulit: turgor cukup, ruam(-), memar(-), lesi(-)
Rambut: tekstur dan distribusi normal
Kuku: warna normal, deformitas(-)
Kepala: normosefal, trauma(-), massa(-), depresi(-), jaringan parut(-)
Mata: penglihatan intak, konjungtiva jernih, anemis(-), sklera ikterik(-), pergerakan ekstraokuler
baik, pupil bulat isokor 2mm, RC +/+, funduskopi tampak diskus optikus dan pembuluh darah
normal, eksudat(-), hemoragik(-)
Telinga: kanalis auditorius eksterna bersih, membran timpani intak, pendengaran intak
Hidung: lesi eksternal(-), inflamasi mukosa(-), septum dan konka normal
Mulut: mukosa lembab, sianosis(-), lesi(-)
Gigi/gusi: karies(-), penyakit periodontal(-), inflamasi gusi(-)
Faring: inflamasi mukosa(-), hipertrofi tonsil(-), eksudat(-)
Jantung: kardiomegali(-), thrill(-), BJI-II reguler dan ritmis, murmur(-), gallop(-)
Paru: perkusi dan auskultasi dalam batas normal
Abdomen: BU(+)normal, nyeri tekan(-), hepar/ lien tak teraba, massa(-), hernia(-)
Punggung: tulang punggung dalam batas normal, deformitas(-), nyeri tekan(-), nyeri ketok CVA(-)
Rektal: tonus spinkter ani cukup, ampula rekti kolaps(-), hemoroid(-), massa(-)
Ekstremitas: amputasi(-), deformitas(-), sianosis(-), edema(-), varises(-), denyut nadi perifer baik
Muskuloskletal: postur dan gait/ gaya berjalan dalam batas normal, instabilitas(-). Simetris,
misalignment(-), krepitasi(-), defek(-), nyeri tekan(-), massa(-), efusi sendi(-), penurunan ROM(-),
atrofi(-), tonus dan kekuatan dalam batas normal
Neurologis: Nn. Craniales I-XII dalam batas normal, sensorik (sentuh, nyeri, proprioseptif) dalam
batas normal, refleks fisiologis(-), refleks patologis(-)
Psikiatri: orientasi baik, memori jangka pendek dan panjang baik, mood dan afek dalam batas
normal, tilikan baik
Pelvis: sekret vagina abnormal(-), perdarahan(-), lesi vagina(-), lesi serviks(-). Uterus membesar(-),
nyeri adneksa/ parametrium(-), massa(-)
Payudara: abnormalitas puting susu(-), massa(-), nyeri tekan(-), adenopati aksila(-), adenopati
supraklavukula(-)
Urogenital: penis sirkumsisi(+), lesi(-), lokasi meatus uretra normal, sekret(-), testis dan epididimis
dalam batas normal, massa(-), lesi skrotum(-)

A meliputi diagnosis dan diagnosis diferensial, status kesehatan, dan kebutuhan perubahan
gaya hidup

P Plan penegakan diagnosis pemeriksaan penunjang

Plan terapi
Plan edukasi
Plan monitoring
Follow up