KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN YANG HARUS DILENGKAPI FKTP

Nama FKTP :

Kode FKTP :

MASA BERLAKU CEKLIS

NO BERKAS NAMA JEJARING NOMOR IZIN/PKS KETERANGAN
TMT TAT ADA TIDAK

1 SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN KERJA SAMA

2 SURAT KOMITMEN FKTP

3 SURAT KOMITMEN FKTP OPERASIONAL FKTP

4 SURAT KOMITMEN MENJAGA MUTU PELAYANAN

5 SURAT PENUNJUKAN PIC FKTP

6 SURAT IZIN OPERASIONAL (SIO)

7 NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP)*

8 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMATUHI KETENTUAN YANG

TERKAIT DENGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

FC NOMOR REKENING BANK

a. KAPITASI
9
b. NON-KAPITASI

c. PROLANIS

a. SIP DOKTER UMUM

1.

2.

3. dst

b. SIP DOKTER GIGI

1.

2.

3. dst

c. SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

1.

2.

3. dst

d. SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

1.

2.
10
3. dst

e. SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

1.

2.

3. dst

f. SURAT IZIN PRAKTIK LABORAN

1.

2.

3. dst

g. SURAT IZIN PRAKTIK ATAU SURAT IZIN KERJA (SIP/SIK)

TENAGA KESEHATAN LAINNYA

1.

2.

3. dst

11 SURAT IZIN APOTEK (SIA)

12 SURAT IZIN LABORATORIUM

a. PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) DENGAN JEJARING APOTEK

b. PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) DENGAN JEJARING BIDAN

1.

2.
13
3. dst

c. PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) DENGAN JEJARING

LABORATORIUM
d. PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) DENGAN JEJARING
PENGOLAHAN LIMBAH

14 BERKAS SPPL

15 SERTIFIKAT PENGHARGAAN FKTP/KOMPETENSI DOKTER

Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP

Ttd & stempel

 (………………………………………….)
*Selain DPP&Dokter Gigi wajib melampirkan NPWP Badan
*Berkas Persyaratan dibuat Satu File (Business File) Disusun Rapi Sesuai Urutan Ceklis Persyaratan
 :

……………….., …………………. 2020

Nomor
Hal : Permohonan Perpanjangan Perjanjian Kerja Sama (PKS) Untuk Tahun
2021

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Cimahi

di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama FKTP/Apotek/Lab :
Alamat FKTP/Apotek/Lab :

Sehubungan dengan akan berakhirnya Perjanjian Kerja Sama (PKS) Tahun 2020
antara BPJS Kesehatan Cabang Cimahi dengan (diisi nama FKTP), dengan ini kami sampaikan
permohonan perpanjangan Perjanjian Kerja Sama (PKS) untuk Tahun 2021 dan bersedia
mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional serta melengkapi semua
persyaratan yang diperlukan.

Demikian surat permohonan perpanjangan Perjanjian Kerja Sama ini saya buat, atas
perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Penanggung Jawab,

Ttd&stempel

( ……………………………. )
………………. 2020

S) Untuk Tahun

Tahun 2020
ni kami sampaikan
an bersedia
semua

saya buat, atas

…………. )
 SURAT PENUNJUKAN PIC FKTP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama PIC :

Nama FKTP :

Alamat :

No. Tlp/Hp :

Email :

Dengan ini menyatakan nama yang ditunjuk di atas menjadi penanggung jawab dalam program
pelaksanaan kegiatan yang berkaitan dengan JKN (Jaminan Kesehatan Nasional).
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cimahi, ...................... 2020

Yang Membuat Pernyataan

(_____________________)
 KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Nama FKTP :

Alamat FKTP :
…………………………………
………………
Dengan ini menyatakan :

1.      Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional

2.      Bersedia memenuhi Jam Praktik.

3.      Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS (Pcare, Lupis, Antrean Online dan Mobile JKN Faskes)

4.      Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku

5. Bersedia memberikan pelayanan kontak tidak langsung melalui Aplikasi Mobile JKN Faskes

6.      Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis (PRB dan atau Prolanis)*

7. Bersedia mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL =15%

8. Kesediaan memberikan kemudahan untuk mengakses rekam medis peserta Jaminan Kesehatan yang dikelola oleh BPJS
Kesehatan apabila diperlukan.

Jika suatu saat (diisi nama FKTP) tidak menjalankan tugas dan kewajiban sesuai ketentuan tersebut, maka bersedia menerima sanksi sesuai
aturan dari BPJS Kesehatan.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

………………., …………………. 2020

Penanggung Jawab,

Materai

Rp6,000

( ……………………… )
 KOMITMEN PENYELENGGARAAN/OPERASIONAL
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Hj. Euis Warsita. S.Sos.,MM

Jabatan : Pimpinan FKTP Cicangkanggirang

Alamat : Jl.Raya Sukasari RT.01/01 Desa Cicangkanggirang Kec. Sindangkerta Kab. Bandung Barat

2. Menyatakan berkomitmen untuk :

a. Menerapkan standar pelayanan kesehatan guna menjamin mutu dan keselamatan pasien.

b. Melakukan proses izin penyelenggaraan/operasional setelah status Bencana Nasional atau Kedaruratan Kesehatan
Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) dinyatakan dicabut oleh pemerintah, dan kemudian menyampaikan bukti
kepengurusan tersebut kepada BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cicangkanggirang, 25 Juli 2020

Penanggung Jawab,

Materai
Rp6,000

Hj. Euis Warsita.S.Sos.,MM

an Kesehatan
n menyampaikan bukti

anggirang, 25 Juli 2020

ggung Jawab,

Materai
Rp6,000

arsita.S.Sos.,MM
 KOMITMEN UNTUK MENJAGA
DAN MELAKUKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Hj. Euis Warsita. S.Sos.,MM

Jabatan : Pimpinan FKTP Cicangkanggirang

Alamat : Jl.Raya Sukasari RT.01/01 Desa Cicangkanggirang Kec. Sindangkerta Kab. Bandung Barat

2. Menyatakan berkomitmen untuk :

a. Menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.
b. Melakukan akreditasi setelah status Bencana Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Covid-19
dinyatakan dicabut oleh Pemerintah, dan kemudian menyampaikan bukti kepengurusan tersebut kepada BPJS
Kesehatan.

Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cicangkanggirang, 25 Juli 2020

Penanggung Jawab,

Materai
Rp6,000

Hj. Euis Warsita.S.Sos.,MM

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama FKTP : Cicangkanggirang

Pimpinan FKTP : Hj. Euis Warsita. S.Sos.,MM

Jabatan : Pimpinan FKTP Cicangkanggirang

Alamat FKTP : Jl.Raya Sukasari RT.01/01 Desa Cicangkanggirang Kec. Sindangkerta Kab. Bandung Barat

No. Tlp/Hp : 081220326270

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa (diisi nama FKTP) bersedia memenuhi
ketentuan yang
berkaitana.dengan JKN mematuhi
Kesediaan (Jaminan Kesehatan Nasional)
peraturan yang sebagai berikut :
berlaku.
b. Kesediaan memberikan kemudahan untuk mengakses rekam medis peserta Jaminan Kesehatan

yang dikelola menggunakan

c. Kesediaan oleh BPJS Kesehatan
aplikasi apabila diperlukan.
Sistem Informasi Manajemen (SIM) BPJS Kesehatan.
Jika suatu saat (diisi nama FKTP) tidak menjalankan tugas dan kewajiban sesuai ketentuan tersebut,

maka bersedia menerima sanksi sesuai aturan dari BPJS Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicangkanggirang, 25 Juli 2020

Yang memebuat Pernyataan

Hj. Euis Warsita. S.Sos.,MM