Hari/Tanggal :

Lokasi :
Instansi Pengirim Sampel :
Kode Meja :
 Diisi dengan nama Lab Tujuan
LABORATORIUM KESEHATAN
PROVINSI JAWA BARAT
NO NOMOR_SAMPEL KEWARGANEGARAAN KATEGORI STATUS
1 01 Swab Masif ODP
2 Swab Masif PDP
3 Swab Masif Tenaga Kesehatan
4 Swab Masif Pemuka Agama
5 Kolom Kewarganegaraan diisi
Swab Masif Pedagang Pasar
6 dengan WNI atau WNA Swab Masif Pendaftar Pikobar
7 Swab Masif Pelaku Perjalanan
8
9 Kolom Nomor Sampel Diisi oleh
Kolom Kategori diisi dengan swab
10 Kode Sampel di Laboratorium Masif
11
12
13 Kolom Status diisi dengan salah
14 satu dari data di atas
15
16
17
18
Kolom Nomor berisi nomor urut
peserta, yang akan dituliskan pada
tabung sample.
 NAMA_PASIEN NIK USIA_TAHUN USIA_BULAN

Kolom Usia_Bulan hanya diisi

untuk anak dibawah 1 tahun.
Untuk peserta usia 1 tahun ke atas
cukup mengisi Usia_Tahun

Status diisi dengan salah

ari data di atas
TEMPAT_LAHIR TANGGAL_LAHIR JENIS_KELAMIN KOTA_ID KECAMATAN
3273
3273
3273
3273
3273
3273
3273
Kolom KOTA_ID diisi dengan kode
kota yang daftanya ada di sheet
KOTA_ID
KELURAHAN ALAMAT RT RW KUNJUNGAN HASIL_RDT
Reaktif
Non Reaktif
Belum Test
Kolom KUNJUNGAN diisi dengan
riwayat test peserta.
Isi dengan angka 1 jika ini adalah
kali pertama test PPCR

Kolom HASIL_RDT diisi dengan

salah satu dari contoh di atas.
 SUHU INSTANSI_PENGIRIM FASYANKES/DINKES ID_FASYANKES FASYANKES_OTHER
Dinkes
Rumah Sakit
Kolom DOKTER diisi dengan n
penanggung jawab peserta.
Kolom ini diisi untuk peserta

Kolom INSTANSI_PENGIRIM diisi

dengan salah satu dari contoh di atas.

i dengan
di atas. Kolom FASYANKES/DINKES diisi dengan nama instansi
yang terdaftar pada sheet Instansi_ID.
Jika tidak ada di daftar, isi dengan "Other"

Kolom INSTANSI_ID diisi dengan nomor ID

instansi sesuai dengan nama instansi yang
diisikan di kolom Fasyankes/Dinkes

Kolom FASYANKES_OTHER diisi dengan nama

fasyankes yang tidak terdaftar di sheet
Instansi_ID
 DOKTER TELP_DOKTER TANGGAL_KUNJUNGANRS_KUNJUNGAN

Kolom DOKTER diisi dengan nama dokter

penanggung jawab peserta.
Kolom ini diisi untuk peserta dengan status PDP.

Kolom TELP_DOKTER diisi dengan kontak

dokter penanggung jawab peserta.
Kolom ini diisi untuk peserta dengan status
PDP.

Kolom TANGGAL_KUNJUNGAN diisi

or ID dengan tanggal pengambilan sample.
yang

HER diisi dengan nama

daftar di sheet
NO NOMOR_SAMPEL KEWARGANEGARAAN KATEGORI STATUS NAMA_PASIEN NIK USIA_TAHUN USIA_BULAN TEMPAT_LAHIR
DIISI OLEH LABORATORIUM
1 01 Indonesia swab masif ODP Aep 321714045550005 65 Bandung
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
 39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
dst.
 TANGGAL_LAHIR JENIS_KELAMIN KOTA_ID KECAMATAN KELURAHAN ALAMAT RT RW KUNJUNGAN HASIL_RDT SUHU INSTANSI_PENGIRIM

04/05/1955 Laki - Laki 3217 Sindangkerta Cicangkanggirang Kp. Ciawitali 03/14 03 14 1 Reaktif 36.4 dinkes
FASYANKES/DINKES ID_FASYANKES FASYANKES_OTHER DOKTER TELP_DOKTER TANGGAL_KUNJUNGAN RS_KUNJUNGAN

37 31202 cicangkanggirang dr. sandhi abdulrahman 082117249079 27-Oct-20

ID Nama Kota
3279 KOTA BANJAR
3278 KOTA TASIKMALAYA
3277 CIMAHI
3276 DEPOK
3275 KOTA BEKASI
3274 KOTA CIREBON
3273 KOTA BANDUNG
3272 KOTA SUKABUMI
3271 KOTA BOGOR
3217 BANDUNG BARAT
3216 BEKASI
3215 KARAWANG
3214 PURWAKARTA
3213 SUBANG
3212 INDRAMAYU
3211 SUMEDANG
3210 MAJALENGKA
3209 CIREBON
3208 KUNINGAN
3207 CIAMIS
3206 TASIKMALAYA
3205 GARUT
3204 BANDUNG
3203 CIANJUR
3202 SUKABUMI
3201 BOGOR
nama id tipe
RSUP Dr. Hasan Sadikin 1 rumah_sakit
RSUD Kota Bogor 2 rumah_sakit
RSP Dr. H.A. Rotinsulu 3 rumah_sakit
RSP Dr. Goenawan P 4 rumah_sakit
RSUD Dr. Slamet 5 rumah_sakit
RSUD R. Syamsudin, SH 6 rumah_sakit
RSUD Indramayu 7 rumah_sakit
RSUD Gunungjati 8 rumah_sakit
Rumkit Tk. ll Dustira 9 rumah_sakit
RSUD Cibinong 10 rumah_sakit
RSUD Ciawi 11 rumah_sakit
RSUD Cibabat 12 rumah_sakit
RSUD Al Ihsan 13 rumah_sakit
RS Bhayangkara Sartika Asih 14 rumah_sakit
RSUD dr. Soekardjo 15 rumah_sakit
RSUD SMC Kab. Tasik 16 rumah_sakit
RS Paru Prov. Jabar Sidawangi 17 rumah_sakit
RSUD Bayu Asih 18 rumah_sakit
RSUD Karawang 19 rumah_sakit
RSUD Sekarwangi 20 rumah_sakit
RSUD Subang 21 rumah_sakit
RSUD Waled 22 rumah_sakit
RSUD Arjawinangun 23 rumah_sakit
RSUD 45 Kuningan 24 rumah_sakit
RSUD Kab Bekasi 25 rumah_sakit
RSUD Sumedang 26 rumah_sakit
RSUD Banjar 27 rumah_sakit
RSUD Ciamis 28 rumah_sakit
RSUD Cideres 29 rumah_sakit
RSUD Majalaya 30 rumah_sakit
RS Lanud dr. M. Salamun 31 rumah_sakit
RSUD Kota Depok 32 rumah_sakit
RSUD Sayang 33 rumah_sakit
RSUD dr. Chasbullah A 34 rumah_sakit
Kota Bandung 35 dinkes
Kabupaten Bandung 36 dinkes
Kabupaten Bandung Barat 37 dinkes
Kota Banjar 38 dinkes
Kota Cimahi 39 dinkes
Kabupaten Bekasi 40 dinkes
Kota Bekasi 41 dinkes
Kabupaten Bogor 42 dinkes
Kota Bogor 43 dinkes
Kabupaten Ciamis 44 dinkes
Kabupaten Cianjur 45 dinkes
Kabupaten Cirebon 46 dinkes
Kota Cirebon 47 dinkes
Kota Depok 48 dinkes
Kabupaten Garut 49 dinkes
Kabupaten Indramayu 50 dinkes
Kabupaten Karawang 51 dinkes
Kabupaten Kuningan 52 dinkes
Kabupaten Majalengka 53 dinkes
Kabupaten Pangandaran 54 dinkes
Kabupaten Purwakarta 55 dinkes
Kabupaten Subang 56 dinkes
Kabupaten Sukabumi 57 dinkes
Kota Sukabumi 58 dinkes
Kabupaten SUmedang 59 dinkes
Kota Tasikmalaya 60 dinkes
Kabupaten Tasikmalaya 61 dinkes
Other