PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

KLINIK ABCD

NOMOR REKAM MEDIS

NAMA :...…………………...……................... NAMA
BPJS PBI NO. KARTU BPJS :
KK :...…………………..……....................
LK/PR/UMUR :............................................................. BPJS NON PBI
AGAMA :...…………………………..................
UMUM
PEKERJAAN :...……………………..................……
ALAMAT :......………………………...............… LAINNYA
TELP./HP :...........................................................

Riwayat Alergi Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

TGL Pemeriksaan fisik dan Diagnosis
Anamnesis Rencana Layanan Klinis
penunjang (Keputusan Klinis)

Keluhan Utama : TD :
Keluhan Tambahan : HR :
RR :
T :
TB :
BB :