Tanggal :

UPT PUSKESMAS
No. RM :
PAGADUNGAN Nama Pasien :
FORMULIR INFORMED CONSENT
Petugas Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi :
PEMBERIAN INFORMASI
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI VERIFIKASI ( TANDA CEKLIS)
Diagnosis
Dasar Diagnosis
Tindakan Medis
Indikasi Tindakan
Tata Cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosis
Alternatif & Resik
Lain-Lain
Pagadungan, ………………………………………………………….. Pukul ……………..…WIB
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda Tangan Petugas
secara benar dan jelas, serta telah memberikan kesempatan untuk
bertanya dan atau berdiskusi kepada penerima informasi.
…………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa (Saya / Keluarga*) pasien atas nama Tanda Tangan Pasien / Wali
………………………………………telah menerima informasi sebagaimana
diatas yang saya beri tanda ceklis di kolom kanannya, dan telah
memahaminya. ………………………………………………….
*Bila pasien tidak kompeten/ tidak memungkinkan untuk menerima informasi, maka informasi diberikan pada Wali/ Keluarga pasien yang berhak.
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..(L/P*).
NIK :…………………………………………………………………Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………Telp / HP : ………………………..
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri/ Orang Tua/ Suami/ Istri/ Keluarga Lainnya, sebutkan………………….*
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh dokter
sebagaimana diatas dan telah memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti diatas kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Untuk itu saya
memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan Kedokteran terhadap :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..(L/P*).
No. RM :…………………………………………….…………Tanggal Lahir / Usia : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………Telp / HP : ………………………..
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
………………………, ……………………………………………………..
Yang Menyatakan Saksi I Saksi II

…………………………………………. ………………………………………………………………. …………………………………………………..

 Tanggal :
UPT PUSKESMAS No. RM :
PAGADUNGAN Nama Pasien :
Unit Pelaksana :
 FORMULIR INFORMED REFUSAL
Petugas Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi :

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI VERIFIKASI ( TANDA CEKLIS)

Diagnosis
Dasar Diagnosis
Tindakan Medis
Indikasi Tindakan
Tata Cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosis
Alternatif & Resik
Lain-Lain
Pagadungan, ………………………………………………………….. Pukul ……………..…WIB
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal Tanda Tangan Petugas
diatas secara benar dan jelas, serta telah memberikan
kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi kepada
penerima informasi. …………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa (Saya / Keluarga*) pasien atas Tanda Tangan Pasien / Wali
nama ………………………………………telah menerima informasi
sebagaimana diatas yang saya beri tanda ceklis di kolom
kanannya, dan telah memahaminya. ………………………………………………….
*Bila pasien tidak kompeten/ tidak memungkinkan untuk menerima informasi, maka informasi diberikan pada Wali/ Keluarga pasien yang
berhak.
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..(L/P*).
NIK :……………………………………………………………Tanggal Lahir : …….………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………Telp / HP ……………………..
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri/ Orang Tua/ Suami/ Istri/ Keluarga Lainnya,
sebutkan………………….*
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh
dokter sebagaimana diatas dan telah memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana
telah dijelaskan seperti diatas kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul
apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Untuk itu saya memberikan PENOLAKAN untuk dilakukan
tindakan Kedokteran terhadap :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..(L/P*).
No. RM :…………………………………………….…………Tanggal Lahir / Usia : ………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………Telp / HP : ………………………..
Saya bertanggungjawab secra penuh atas segala akibat yang mungkin timbul akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut.
Pagadungan , ……………………………………………………..
Yang Menyatakan Saksi I Saksi II

…………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………..