KRITERIA PASIEN RUJUKAN

TINDAKAN MEDIS GIGI

No. Dokumen : III/

/SOP/UKP/PKM-PGD/2022
SOP
No. Revisi :-

Tanggal Terbit : 10 Maret 2022

Halaman : 1/3

UPT dr.Rita Permatasari

PUSKESMAS Nip. 198109202009022002
PAGADUNGAN

1. Pengertian Penetapan kriteria pasien yang akan dirujuk untuk tindakan medis gigi

2. Tujuan Sebagai acuan dalam menentukan kriteria rujukan dalam melaksanakan

tindakan medis di unit pelayanan gigi

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Mandalawangi Nomor : 870/ PKM-

PGD/SK/2022 Tentang Pelaksanaan Pelayanan Poli Gigi Dan Mulut
Puskesmas Mandalawangi

4. Referensi  Kepemenkes NO HK 02.02/MENKES/62/2015 Tentang Panduan

Peraktik Klinis Dokter Gigi
 Standar Pelayanan Profesional Kedokteran Gigi Indonesia

5. Alat dan Bahan  ATK

 Form Rujukan
6. Prosedur/ Tindakan Pencabutan Gigi
Langkah- a. Semua pasien yang akan dilakukan tindakan pencabutan gigi
Langkah harus dilakukan pemeriksaan tekanan darah
Klasifikasi tingkat tekanan darah ( mmHg ) berdasarkan JNC VII

Kategori Sistolik Diastolik

Optial < 120 < 80 Normal

Normal 120 – 129 80 – 84

Prehipertension
High normal 130 - 139 85 – 89

Grade I MT ( mild ) 140 – 159 90 – 99 Stage I Hipertensi

Grade 2 MT 160 – 179 100 – 109

Stage II Hipertensi
Grade 3 MT > 180 > 110

Isolated systolic > 140 < 90

 Hypertension

b. Pencabutan gigi dapat dilakukan pada kategori normal dan

high normal, dengan catatan pasien dalam kondisi baik dan
tidak mempunyai komplikasi DM, Ginjal, Jantung
c. Pada Kategori selain kategori normal dan high normal
dengan tekanan darah seperti kolom di atas , dilakukan
rujukan internal dan, ikuti anjuran dari dokter yang menerima
rujukan
d. Jika diizinkan dilakukan tindakan oleh dokter, perhatikan obat
yang diminum terakhir ( Pengencer darah ) seperti Aspilet,
Ascardia dll, harus dihentikan 2 hari sebelum pencabutan
dan 2 hari setelah pencabutan untuk menghindari
perdarahan.

Diabetes mellitus
a. Jika dicurigai DM Dokter Gigi meminta pasien untuk
melakukan pemeriksaan penyaring yaitu Glukosa darah
sewaktu atau, glukosa darah puasa dan glukosa darah 2
jam sesudah makan.

Bukan DM Belum Pasti DM

Glukosa darah sewaktu <120 120 – 199  200

Glukosa darah puasa <100 110 – 125 > 125

Glukosa darah 2 jam PP < 140 140 – 200> 200

b. Jika pasien dalam kondisi normal bukan DM, dapat dilakukan

pencabutan. Apabila glukosa darah sewaktu diantara 110
dan 200 dapat lakukan rujukan internal pencabutan.
c. Sedangkan pasien dengan DM terkontrol dapat dilakukan
pencabutan dengan izin dokter yang merawat

Kelainan Jantung

a. Semua pasien dengan kelaianan Jantung, dilakukan rujukan

internal dulu untuk memastikan apakah pasien tersebut ada
kelainan jantung ( Diagnosanya belum pasti, hanya menurut
pengakuan pasien saja )
b. Sedangkan untuk pasien yang diagnosa nya sudah jelas
lakukan rujukan eksternal seperti :
 1) MCI ( Mio Card Infark )
2) Decomp ( pembengkakan jantung )
3) Angina Pectoris
4) Jantung Koroner

Pasca Tindakan Medis gigi

a. Terjadi perdarahan setelah dilakukan tindakan pencabutan

gigi, dimana sudah dilakukan penanganan perdarahan tetapi
belum dapat di atasi
b. Pasien mengalami syok anafilaktik, terlebih dahulu dilakukan
penanganan sesuai petunjuk kerja anafilaktik syok jika tidak
ada perbaikan rujukan ke Rumah sakit

Pasien Pasca radiasi

a. Pasien yang mendapat pengobatan kanker dengan radiasi, 6

bulan setelah radiasi baru dapat dilakukan tindakan pencabutan
gigi, mengingat jaringan saraf dan pembuluh darah masih rapuh

7. Diagram Alur

Panggil pasien sesuai urutan

Persilahkan pasien duduk, tanyakan

identitas pasien sesuai dengan rekam
medis

Lakukan anamnesa terhadap pasien serta

lakukan pemeriksaan vital sign

Catat hasil anamnesa, pemeriksaan vital

sign kedalam rekam medis sesuai SOAP

Dokter melakukan pemeriksaan rongga

mulut pasien dan menegakkan diagnosa
 Mencatat seluruh hasil pemeriksaan
dan tindakan kedalam rekam medis

Membuat surat rujukan ke Rumah

Sakit

8. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan

9. Unit Terkait  Loket Pendaftaran

 RS Rujukan
 Poli Gigi
 Poli Umum

10. Dokumen  Rekam Medis

Terkait  Form Rujukan

11. Rekaman
Historis Tanggal mulai
No. Yang dirubah Isi perubahan
Perubahan diberlakukan
 FORM DAFTAR TILIK

Unit : ……………………………………………………………………………..
Nama Petugas : ……………………………………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………………...

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas melakukan persiapan seperti menggunakan APD dan
lainnya
2 Apakah petugas melakukan anamnesa pasien
3 Apakah petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah terhadap
seluruh pasien yang akan dicabut
4 Apakah petugas meminta pasien untuk memeriksakan kadar glukosa
darah
5 Apabila pasien dicurigai mempunyai kelainan jantung, apakah petugas
melakukan rujukan internal agar pasien diperiksa lebih lanjut
6 Apabila terjadi perdarahan setelah tindakan medis, apakah petugas
sudah melakukan penanganan sesuai petunjuk kerja anafilaktik syok
7 Apakah petugas melakukan rujukan ke faskes yang lebih tinggi
apabila penanganan pencabutan gigi tidak dapat dilakukan di faskes
pertama
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

Pagadungan,…………………

Pelaksana / auditor

(………………..........................)