KRITERIA PASIEN YANG

DIRUJUK/HARUS DIRUJUK
No. Dokumen : 015/UKP/SOP.KAS/XII/2022
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 03 Desember 2022
Halaman : 1/3

Klinik Amal Dr. Lenny Suryani

Sehat NIP. 19750513 200701 2 006

1. Pengertian Suatu system penyelenggaraan pelayanan Kesehatan yang melaksanakan pelimpahan

tanggungjawab timbal balik terhadap satu kasus penyakit atau masalah Kesehatan secara
vertical (dari unit yang lebih mampu menangani), atau secara horizontal (antara unit-unit
yang singkat kemampuannya).
2. Tujuan Sebagai acuan agar ada kriteria yang perlu dirujuk
3. Kebijakan SK Kepala Klinik Amal Sehat Nomor 014/ADM/SK.KAS/XII/2022 tentang Rujukan
Pasien Klinik Amal Sehat.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1483 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
4. Referensi
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 09 Tahun 2014 tentang Klinik
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
5. Prosedur / 1. Alat & bahan
Langkah- a. Blangko Rujukan
langkah b. Komputer
c. ATK
d. Rekam Medis
e. Blangko Informed Consent
 2. Langkah-langkah :
a. Petugas mencuci tangan dan menggunakan APD
b. Setelah petugas melakukan anamneses, pemeriksaan fisik serta penegakan
diagnose jika pasien tersebut memenuhi kriteria pasien yang harus dirujuk maka
pasien tersebut harus dirujuk
c. Kriteria pasien yang dirujuk adalah:
d. Asma bronchiale, penderita status asmatikus memerlukan oksigen, terapi
parenteral dan perawatan intensif sehingga harus dirujuk. Status asmatikus adalah
keadaan sesak hebat yang ditandai dengan giatnya otat-otot bantu pernafasan dan
sianosis.
e. Diabetes melitus, penderita yang tergolong IDDM (Insulin Dependent Diabetes
Melitus) untuk menetukan dosis insulin atau bila terdapat kompikasi sebaiknya
penderita dirujuk ke Rumah Sakit.
f. Thypoid, penderita dengan suhu tinggi, mengigau dan kesadaran menurun/apatis
perlu di rujuk ke Rumah Sakit.
g. Hipertensi, penderita dengan hipertensi berat (tekanan diastolic >155 mmHg) dan
bersifat menetap serta terpadat komplikasi perlu di rujuk ke Rumah Sakit.
h. Pterygium, penderita dengan pterygium lanjut yang telah menggangu penglihatan
perlu di rujuk untuk Tindakan pembedahan.
i. Keratitis, penderita keratitis perlu dirujuk ke Rumah Sakit bila setelah 5 hari
pengobatan tidak ada perbaikan karena dapat berlanjut menjadi ulkus kornea dan
dapat menibulkan kebutaan.
j. Diare, penderita yang kekurangan cairan samapai 10% atau lebih akan jatuh dalam
dehidrasi berat dan bila berlanjut dapat terjadi syok dan kematian maka perlu
dirujuk
6. Hal-hal yang Identitas pasien dan kartu kepesertaan yang digunakan
perlu Lembar informed consent
diperhatikan
Dokter Umum
7. Unit terkait
Perawat/Bidan
8. Dokumen Rekam Medis
 terkait
P Care
9. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
historis
perubahan
 KRITERIA PASIEN YANG

DIRUJUK/HARUS DRUJUK

No. Dokumen : 015/UKP/SOP.KAS/XII/2022

DAFTAR No. Revisi :

TILIK
Tgl. Mulai Berlaku : 03 Desember 2022
KLINIK AMAL SEHAT
Halaman : 1/1

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas mencuci tangan dan menggunakan APD

2. Apakah Setelah petugas melakukan anamnese, pemeriksaan fisik serta

penegakan diagnose jika pasien tersebut memenuhi kriteria pasien
yang harus dirujuk maka pasien tersebut harus dirujuk ?

3. Kriteria pasien yang harus dirujuk adalah:

4. Apakah Asma bronchiale, Penderita status asmatikus memerlukan oksigen,

terapi parenteral dan perawatan intensif sehingga harus dirujuk.
Status asmatikus adalah keadaan sesak hebat yang ditandai dengan
giatnya otot-otot bantu pernafasan dan sianosis?

5. Apakah Diabetes mellitus, Penderita yang tergolong IDDM (Insulin

Dependent Diabetes Mellitus ), untuk menentukan dosis insulin
atau bila terdapat komplikasi sebaiknya penderita dirujuk ke RS?

6. Apakah Thypoid, Penderita dengan suhu tinggi, mengigau dan kesadaran

menurun / apatis perlu di rujuk ke RS?
7. Apakah Hipertensi, Penderita dengan hipertensi berat ( tekanan diastolic >
115 mmHg ) dan bersifat menetap serta terdapat komplikasi perlu
di rujuk ke RS?

8. Apakah Pterygium, Penderita dengan pterygium lanjut yang telah

mengganggu penglihatan perlu di rujuk untuk tindakan
pembedahan?

9. Apakah Keratitis, Penderita keratitis perlu dirujuk ke RS bila setelah 5 hari

pengobatan tidak ada perbaikan karena dapat berlanjut menjadi
ulkus kornea dan dapat menimbulkan kebutaan?

10. Apakah Diare, Penderita yang kekurangan cairan mencapai 10 % atau

lebih akan jatuh dalam dehidrasi berat dan bila berlanjut dapat
terjadi syok dan kematian, maka perlu di rujuk?

CR : ………...%

Serang ………………

Pelaksana / Auditor

(………………….)