Sop Rujukan

No.Dokumen
:030/UKP/SOP.KAS/V/2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/4

KLINIK dr. Lenny Suryani

AMAL SEHAT NIP 197505132014122101

1.Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah–langkah yang harus

dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi
2.Tujuan Sebagai Pedoman

3. Kebijakan SK Kepala Klinik 048/UKP/SOP.KAS/V/2019 tentang Pelayana Klinis

Klinik Amal Sehat
4.Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.

5. Prosedur 1. Rekam medis

2. Blangko persetujuan rujukan
3. Blangko penolakan rujukan
4. Surat rujukan
5. Buku register rujukan
5.Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan
Langkah-langkah a. Rekam medis
b. Blangko persetujuan rujukan
c. Blangko penolakan rujukan
d. Surat rujukan
e. Buku register rujukan
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah-langkah:
a. Petugas memberi penjelasan alasan pasien dirujuk pada pasien /
keluarga pasien
b. Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas rujukan yang
dapat melayani pasien.
c. Petugas menanyakan kepada pasien dan keluarga pasien tentang
keputusan mereka.
d. Petugas membuat dan melengkapi surat persetujuan rujukan
untuk pasien yang bersedia dirujuk atau surat penolakan rujukan
bagi pasien yang tidak bersedia dirujuk.
e. Perawat menanyakan ketersediaan tempat pada Rumah Sakit
tujuan (menerima / menolak).
f. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas
menyampaikan informasi pada fasilitas rujukan yang dituju
 bahwa akan ada penderita yang dirujuk. Petugas juga membuat
dan melengkapi surat rujukan sesuai dengan SOP Rujukan
g. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas memberitahu
pasien untuk memilih fasilitas rujukan lainnya.
h. Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia menerima pasien atau
pasien dan keluarga pasien tidak bersedia untuk dirujuk, maka
pasien ditangani sesuai dengan SOP alternatif penanganan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
i. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil saat dirujuk
Untuk pasien dalam keadaan stabil dengan keadaan umum
baik dan tidak memenuhi kriteria emergensi, pasien ke
fasilitas rujukan tanpa didampingi petugas / diantar ambulan.
Apabila pasien dalam keadaan emergensi, tangani pasien
sesuai dengan SOP rujukan pasien emergensi

6.Diagram Alir
Petugas member penjelasan
alasan pasien dirujuk Memberikan informasi pilihan
fasilitas rujukan

Perawat menanyakan Petugas membuat & Menanyakan keputusan

ketersediaan tempat melengkapi surat mereka untuk dirujuk
RS persetujuan rujukan

Petugas menyampaikan Jika fasilitas kesehatan tidak

informasi pada fasilitas menerima pasien, maka
rujukan yang dituju petugas memberitahu pasien
untuk memilih fasilitas lain

Petugas memastikan pasien

Jika semua fasilitas rujukan
dalam kondisi stabil, saat dirujuk
tidak bersedia menerima
pasien/pasien tidak bersedia
untuk dirujuk. Tangani sesuai
dengan SOP

7.Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit terkait 1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Poli KIA/KB
4. UGD
9. Dokumen terkait 1. SOP Rujukan
2. SOP Rujukan Pasien Emergency
3. SOP Alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan
10.Rekaman No Yang di ubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
historis perubahan

RUJUKAN
 No. Dokumen : 030/UKP/SOP.KAS/V/2019

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tgl. Mulai Berlaku :

Halaman :
KLINIK AMAL
SEHAT
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku

1. Apakah Petugas memberi penjelasan alasan pasien dirujuk

pada pasien / keluarga pasien?
2. Apakah Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas
rujukan yang dapat melayani pasien?
3. Apakah Petugas menanyakan kepada pasien dan keluarga
pasien tentang keputusan mereka?
4. Apakah Petugas membuat dan melengkapi surat
persetujuan rujukan untuk pasien yang bersedia dirujuk
atau surat penolakan rujukan bagi pasien yang tidak
bersedia dirujuk?
5. Apakah Petugas menanyakan ketersediaan tempat pada
Rumah Sakit tujuan (menerima / menolak)?

6. Apakah Petugas membuat dan melengkapi surat rujukan

sesuai dengan SOP Rujukan?
7. Apakah petugas memberitahu pasien untuk memilih
fasilitas rujukan lainnya?
8. Apakah petugas menangani pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan diklinik?
9. Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
saat dirujuk, apabila pasien dalam keadaan emergensi
tangani pasien sesuai dengan SOP rujukan pasien
emergensi?
CR : ……….%

Serang,…………...2019
Pelaksana/Auditor

(…………………)