Kedeputian Wilayah REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0470B0180123P000043

*0470B0180123P000043*
FKTP : KLINIK AMAL SEHAT 2(0470B018)

Kabupaten / Kota :
KOTA SERANG(0470)

Kepada Yth. TS Dokter : Installasi Rehabilitasi Medik

Di : RSU BUDIASIH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RAJATA ANUGRAH AKASA Umur : 4 Tahun : 03-Sep-2018

No. Kartu BPJS : 0002902870337 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Developmental disorder of speech and
language, unspecified (F80.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

03 January 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Jan-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 15:00 - 18:00

dr lenny suryani
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Apr-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RAJATA ANUGRAH AKASA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)