BUKTI PELAYANAN ANC

Telah dilakukan pelayanan terhadap :

Nama : ………………………………………………….

Umur : ………………………………………………….

No. Kartu : ………………………………………………….

Tanggal Pelayanan : ………………………………………………….

Jenis Pelayanan : ………………………………………………….

Bersama ini terlampir masing-masing :

1. Fotocopy identitas peserta BPJS Kesehatan dan KTP/KK

Pelayanan tersebut telah diterima Serang,………………….

Penderita/Keluarga Petugas yang merawat

…………………… ………………………
 FORMULIR PERNYATAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….

Tempat, Tanggal lahir : ………………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………….

NIK : ………………………………………………….

Nomor Telepon : ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini
menyatakan : “ kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh
dokter.bidan/BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya

Serang, , …………………

Yang membuata pernyataan

……………………………