Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Ep 3. Bukti Pemberian Informasi Pasien Dan Keluarga Yg Akan Dirujuk

    Diunggah oleh

    mahfudoh
    76 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    76 tayangan1 halaman

    Ep 3. Bukti Pemberian Informasi Pasien Dan Keluarga Yg Akan Dirujuk

    Diunggah oleh

    mahfudoh

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    KLINIK AMAL SEHAT

    Jl. Ayip Usman Kebaharan Dukuh, Serang-Banten. Hp : 087771811446


    No. Izin : 445/04232/Klinik/DPMPTSP/IX/2021

    CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

    Nama :

    Tanggal Lahir/Umur :

    Alamat :

    NO KELENGKAPAN CEKLIS
    RUJUKAN ADA TIDAK ADA
    1. Transportasi Rujukan
    Sebutkan………….
    2. Petugas yang mendampingi
    berkompeten
    Sebutkan………..
    3. Keluarga yang mendapingin
    4. Surat persetujuan rujukan
    5. Form Rujukan + resume
    6. Menghubungi RS tujuan
    7. Jaminan/asuransi Kesehatan
    Sebutkan……………
    8. Keluarga yang mendapingin
    9. Obat-obatan :
    l.v line ………………………..
    02 ……………………………
    Lain-lain ……………………..

    Serang, ………………… 20….

    (………………………………)

    Anda mungkin juga menyukai