Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0470B0180123P000107

*0470B0180123P000107*
FKTP : KLINIK AMAL SEHAT 2(0470B018)

Kabupaten / Kota :
KOTA SERANG(0470)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RS MATA ACHMAD WARDI BWI - DD

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SAFITRI SALSABILA ATHALAH Umur : 21 Tahun : 20-Dec-2001

No. Kartu BPJS : 0001590533561 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Disorders of accommodation (H52.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

08 January 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 08-Jan-2023

Jadwal Praktek : Minggu : 08:00 - 10:00, 08:00 - 09:00;13:00 - 15:00

dr lenny suryani
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 07-Apr-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SAFITRI SALSABILA ATHALAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)