KRITERIA PASIEN YANG

DIRUJUK/HARUS DIRUJUK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit :
Tgl. Mulai berlaku :
Halaman :1
Ditetapkan oleh:
Kepala UPT dr. ….
Puskesmas …….. NIP. …….

Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan

pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus penyakit atau
masalah kesehatan secara vertikal (dari unit yang lebih mampu menangani),
atau secara horizontal (antar unit-unit yang setingkat kemampuannya).
Tujuan Sebagai acuan agar ada kriteria pasien yang perlu dirujuk
Kebijakan SK Kepala Puskesmas Jalan Baja Tentang
Referensi Permenkes 1483 th 2010 tetang standar pelayanan kedokteran
Permenkes no.43 th 2019 tentang Puskesmas
Alat dan bahan • Blangko rujukan
• ATK
• Transportasi(ambulan)
• Rekam medis
• Blangko rujukan
• Blangko informed consent
• Blangko menolak di rujuk
Langkah-langkah 1. Petugas mencuci tangan dan menggunakan APD.
2. Setelah petugas melakukan anamnese, pemeriksaan fisik serta
penegakan diagnose jika pasien tersebut memenuhi kriteria pasien yang
harus dirujuk maka pasien tersebut harus dirujuk
3. Kriteria pasien yang harus dirujuk adalah :
4. Asma bronchiale, Penderita status asmatikus memerlukan oksigen, terapi
parenteral dan perawatan intensif sehingga harus dirujuk. Status
asmatikus adalah keadaan sesak hebat yang ditandai dengan giatnya
otot-otot bantu pernafasan dan sianosis.
5. Diabetes mellitus, Penderita yang tergolong IDDM ( Insulin Dependent
Diabetes Mellitus ), untuk menentukan dosis insulin atau bila terdapat
komplikasi sebaiknya penderita dirujuk ke RS.
6. Thypoid, Penderita dengan suhu tinggi, mengigau dan kesadaran
menurun / apatis perlu di rujuk ke RS.
7. Hipertensi, Penderita dengan hipertensi berat ( tekanan diastolic > 115
mmHg ) dan bersifat menetap serta terdapat komplikasi perlu di rujuk ke
RS.
8. Pterygium, Penderita dengan pterygium lanjut yang telah mengganggu
penglihatan perlu di rujuk untuk tindakan pembedahan.
9. Keratitis, Penderita keratitis perlu dirujuk ke RS bila setelah 5 hari
pengobatan tidak ada perbaikan karena dapat berlanjut menjadi ulkus
kornea dan dapat menimbulkan kebutaan.
10. Diare, Penderita yang kekurangan cairan mencapai 10 % atau lebih akan
jatuh dalam dehidrasi berat dan bila berlanjut dapat terjadi syok dan
kematian, maka perlu di rujuk
Unit Terkait • Dokter Umum
• Perawat
Dokumen Terkait • Rekam Medis
• E Pus
• P Care
 KRITERIA PASIEN YANG
DIRUJUK/HARUS DIRUJUK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit :
Tgl. Mulai berlaku :
Halaman :1
Ditetapkan oleh:
Kepala UPT dr. Eny Purwati
Puskesmas Jalan Baja NIP. 197606212006042015

NO URAIAN YA TIDAK

1. Apakah Setelah petugas melakukan anamnese, pemeriksaan fisik serta

penegakan diagnose jika pasien tersebut memenuhi kriteria pasien yang
harus dirujuk maka pasien tersebut harus dirujuk?

2. Kriteria pasien yang harus dirujuk adalah :

3. Apakah Asma bronchiale, Penderita status asmatikus memerlukan

oksigen, terapi parenteral dan perawatan intensif sehingga harus
dirujuk. Status asmatikus adalah keadaan sesak hebat yang ditandai
dengan giatnya otot-otot bantu pernafasan dan sianosis?

4. Apakah Diabetes mellitus, Penderita yang tergolong IDDM ( Insulin

Dependent Diabetes Mellitus ), untuk menentukan dosis insulin atau bila
terdapat komplikasi sebaiknya penderita dirujuk ke RS?

5. Apakah Thypoid, Penderita dengan suhu tinggi, mengigau dan kesadaran

menurun / apatis perlu di rujuk ke RS?

6. Apakah Hipertensi, Penderita dengan hipertensi berat ( tekanan diastolic

> 115 mmHg ) dan bersifat menetap serta terdapat komplikasi perlu di
rujuk ke RS?

7. Apakah Pterygium, Penderita dengan pterygium lanjut yang telah

mengganggu penglihatan perlu di rujuk untuk tindakan pembedahan?

8. Apakah Keratitis, Penderita keratitis perlu dirujuk ke RS bila setelah 5

hari pengobatan tidak ada perbaikan karena dapat berlanjut menjadi
 ulkus kornea dan dapat menimbulkan kebutaan?

9. Apakah Diare, Penderita yang kekurangan cairan mencapai 10 % atau

lebih akan jatuh dalam dehidrasi berat dan bila berlanjut dapat terjadi
syok dan kematian, maka perlu di rujuk?

Rekaman historis perubahan :

No Yang dirubah Isi perubahan Tgl mulai diberlakukan

 FMEA KRITERIA PASIEN YANG DIRUJUK/HARUS DIRUJUK

NO TAHAPAN PROSES FAIRULE MODES

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.