KRITERIA RUJUKAN PASIEN GIGI DENGAN

PENYAKIT SISTEMIK
Nomor :

SOP No.Revisi :
Tgl. Terbit :
Halaman :
Puskesmas dr. Hj. Sri Heriyani
Sungai Bilu NIP. 19730825 200501 2 009

Kriteria Rujukan pasien gigi dengan penyakit sistemik yang

dimaksud adalah rujukan pasien dengan penyakit sistemik
1. Pengertian tertentu yang dapat mempengaruhi rencana perawatan dari poli
gigi ke poli lainnya, baik di dalam Puskesmas maupun Rumah
sakit

Sebagai acuan dalam menentukan kriteria rujukan pasien gigi

2. Tujuan dengan penyakit sistemik dalam melaksanakan pelayanan gigi
Puskesmas.

3. Kebijakan

4. Referensi Mardiyanto, Fredy, drg, Sp.BM. 2015. Manajemen klinis pasien gigi
dan mulut. PT Revka Petra Media : Surabaya.

Alat
1. Spigmomanometer
2. ATK
5. Alat dan
Bahan Bahan
1. Buku Rekam Medik
2. Form rujukan

1. Petugas melakukan anamnesa pasien mengenai riwayat

6. Prosedur/
penyakit sistemik yang diderita
Langkah-
2. Petugas melakukan anamnesa pasien mengenai riwayat
langkah
penyakit sistemik dalam keluarga
3. Petugas merujuk pasien ke laboratorium bila diperluka
pemeriksaaan penunjang seperti gula darah
4. Petugas memeriksa tekanan darah dan denyut nadi pasien
 5. Petugas merujuk pasien hipertensi dengan kondisi TD lebih
dari 140/90 mmHg ke poli umum untuk penatalaksanaan
selanjutnya
6. Petugas merujuk pasien DM dengan hasil pemeriksaan
GDS ≥ 200 mg/dl atau GDP ≥ 126 mg/dl ke poli umum
untuk penatalaksanaan selanjutnya
7. Petugas merawat pasien dengan riwayat stroke dengan
perawatan konservatif daripada invasif, tindakan invasif
terpaksa dilakukan minimal 6 bulan setelah serangan stroke
terakhir, bila kondisi tidak memungkinkan petugas dapat
merujuk pasien ke poli umum atau Rumah sakit
8. Petugas merujuk pasien gigi yang akan dilakukan tindakan
invasif dengan riwayat penyakit kelainan darah, kelainan
jantung, alergi obat anastesi lokal, HIV/AIDS, gagal ginjal,
kelainan hepar.
9. Petugas yang merujuk pasien menuliskan rujukan pada
rekam medik ataupun form rujukan.

1. Loket
2. Poli Umum
8. Unit terkait
3.Ugd
4. Apotek

2/2