KLINIK QITA SAJA

Jl. Sedap Malam Raya No. 5, Komplek Departemen Pertanian Atsiri

Permai, Kabupaten Bogor
Telp. (021) 87989096
Email : klinik.qita@yahoo.co.id

KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK QITA SAJA

NOMOR : 440/SK-160/K.QS/IV/2019

TENTANG
RUJUKAN KLINIK

PIMPINAN KLINIK QITA SAJA,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan

dan keselamatan pasien Klinik, perlu disusun rujukan
pasien baik yang gawat darurat maupun yang tidak
gawat darurat;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a tersebut akan
ditetapkan tentang Penetapan Rujukan untuk pasien
gawat darurat maupun yang tidak gawat darurat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Penanggungjawab Klinik Pratama Dunia Medika tentang
Penetapan Rujukan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun

2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1992 Nomor 100; Tambahan Lembaga
Negara Republik Indonesia Nomor 3495)
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2014 Tentang Kesehatan (Lembaga Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaga
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 Tentang kebijakan dasar
pusat kesehatan masyarakat.
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
5. Keputusan menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
9 Tahun 2014 tentang Klinik.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK QITA SAJA TENTANG

RUJUKAN PASIEN DI KLINIK QITA SAJA

KESATU : Rujukan pasien KLINIK QITA SAJA sebagaimana tercantum

dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan

diadakan perubahan apabila terdapat kekliruan dan
penyesuaian terhadap kondisi terbaru pada penetapan ini

Ditetapkan di : Bojong Gede

Pada tanggal : 1 April 2019

PIMPINAN KLINIK QITA SAJA

dr. Elis Tiahesara

LAMPIRAN : Keputusan Pimpinan Klinik Qita Saja
NOMOR : 440/SK-…..……../K.QS/IV/2019
TANGGAL : 1 April 2019
TENTANG : RUJUKAN DI KLINIK QITA SAJA

1. Rujukan Internal
Prosedur Rujukan :
a. Petugas pendaftaran melakukan registrasi pasien oleh petugas
pendaftaran dan Rekam Medis.
 b. Petugas unit pelayanan menganamnesis, pasien yang sudah
didiagnosis dirujuk ke Unit Pelayanan yang diperlukan.
c. Sistim rujukan Internal yaitu :

Ruang Tindakan Ruang Tindakan

Ruang Pelayanan Umum Ruang Pelayanan Umum

Ruang Pelayanan Gigi Ke Ruang Pelayanan Gigi

Ruang Laboratorium Ruang Laboratorium

Ruang Kefarmasian

2. Rujukan Eksternal
Prosedur Rujukan :
a. Petugas pendaftaran melakukan registrasi pasien oleh petugas
pendaftaran dan petugas Rekam Medis.
b. Setelah dilakukan anamnesis dan sudah terdiagnosis apabila pasien
membutuhkan pelayanan Rujukan pada Fasilitas Kesehatan Lanjutan
yang dituju sesuai dengan daftar Fasilitas Kesehatan Rujukan.
c. Sebelum melakukan kegiatan Rujukan, petugas melakukan
konfirmasi ke Fasilitas Kesehatan melalui telepon ke Fasilitas
Kesehatan Tujuan yang akan dituju untuk dilakukan Rujukan .
d. Sistem Rujukan Eksternal yaitu :

Ruang Tindakan Fasilitas Kesehatan

Ruang Pelayanan Umum Ke Rujukan KLINIK QITA
Ruang Pelayanan Gigi SAJA

Prosedur Persiapan Rujukan

1. Pasien yang akan dirujuk harus dalam keadaan stabil.
2. Atas salah satu atau lebih indikasi tersebut diatas, Petugas unit pelayanan
yang terlatih UGD yang memeriksa menginstruksikan untuk merujuk
pasien ke Faskes Tingkat Lanjut.
3. Petugas unit pelayanan yang terlatih mencatat ke Aplikasi eHealth Klinik
Qita Saja bahwa pasien dirujuk ke Faskes Tingkat Lanjut disertai dengan
alasan rujukan.
4. Petugas unit pelayanan yang Terlatih dan atau perawat memberitahu dan
menjelaskan ke Faskes Tingkat Lanjut beserta alasan pasien dirujuk.
5. Petugas unit pelayanan yang Terlatih melakukan informed consent kepada
kelurga bahwa pasien akan dirujuk.
6. Petugas unit pelayanan yang Terlatih membuat surat rujukan.
Dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke Fasilitas Kesehatan tujuan
rujukan, yang berisikan antara lain: nomor rujukan, nama Klinik, nama
kabupaten/kota, identitas pasien yang dirujuk, status pasien Umum atau
yang memiliki Jaminan Kesehatan baik pemerintah maupun swasta,
diagnosa, tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk pemeriksaan
penunjang diagnostik, kemajuan pengobatan, nama dan tandatangan
petugas unit pelayanan yang terlatih yang memberikan pelayanan serta
keterangan tambahan yang dianggap perlu dan penting.
7. Perawat melakukan tindakan medis (pemasangan infus, pemberian injeksi
dan obat obatan sesuai instruksi Petugas yang terlatih).
8. Perawat lengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan, bila perlu
ambulance lengkap dengan peralatan penunjang hidup dan peralatan
lainnya, obat dan bahan yang diperlukan sesuai kebutuhan kondisi dan
kasus pasien.
9. Jika memungkinkan, Petugas yang Terlatih atau perawat dapat
menghubungi Petugas yang Terlatih atau perawat di Faskes rujukan
melalui telepon untuk penyampaian informasi dan untuk mempersiapkan
pasien.
10. Pasien gawat darurat (dalam keadaan stabil) harus ditemani oleh Petugas
unit pelayanan yang Terlatih dan atau perawat yang telah menguasai dan
mampu melakukan teknik-teknik life saving serta bertanggung jawab
dalam melakukan observasi dan pemantauan kegawatdaruratan pelanggan
sampai ke Faskes rujukan. Petugas yang mengantar melakukan serah
terima pelanggan kepada petugas pada Faskes rujukan. Rencana layanan
harus memuat pendidikan/penyuluhan kepada pasien.
Kriteria pasien yang harus dirujuk adalah :

1. Asma bronchiale, Penderita status asmatikus yang memerlukan oksigen,

terapi parenteral, dan perawatan intensif sehingga harus dirujuk. Status
asmatikus adalah keadaan sesak hebat yang ditandai dengan giatnya otot-
otot bantu pernafasan dan sianosis.
2. Diabetes mellitus, Penderita yang tergolong IDDM ( Insulin Dependent
Diabetes Mellitus ), untuk menentukan dosis insulin atau bila terdapat
komplikasi sebaiknya penderita dirujuk ke Rumah Sakit.
3. Tifoid, Penderita dengan suhu tinggi, mengigau dan kesadaran
menurun/apatis perlu di rujuk ke Rumah Sakit.
4. Hipertensi, Penderita dengan hipertensi berat ( tekanan diastolick > 115
mmHg ) dan bersifat menetap serta terdapat komplikasi perlu di rujuk ke
Rumah Sakit.
5. Pterygium, Penderita dengan pterygium lanjut yang telah mengganggu
penglihatan perlu di rujuk untuk tindakan pembedahan.
6. Keratitis, Penderita keratitis perlu dirujuk ke Rumah Sakit bila setelah 5
hari pengobatan tidak ada perbaikan karena dapat berlanjut menjadi ulkus
kornea dan dapat menimbulkan kebutaan.
7. Diare, Penderita yang kekurangan cairan mencapai 10 % atau lebih akan
jatuh dalam dehidrasi berat dan bila berlanjut dapat terjadi syok dan
kematian, maka perlu dirujuk.

Ditetapkan di : Bojong Gede

Pada tanggal : 1 April 2019

PIMPINAN KLINIK QITA SAJA

dr. Elis Tiahesara