RUJUKAN

: SOP/UKP/016/
No. Dokumen
2017
No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 20 Juni 2017
Halaman : 1/4

PUSKESMAS dr. Ima Rifiyanti

GUCIALIT 19761018 201001 2 009

1. Pengertian Proses rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung

jawab atas kasus penyakit atau masalah kesehatan yang
diselenggarakan secara timbal balik, baik secara vertikal dalam
arti dari satu strata sarana pelayanan kesehatan ke strata
pelayanan kesehatan lainnya,maupun secara horizontal dalam arti
antar strata pelayanan kesehatan yang sama
2. Tujuan Sebagai acuan dalam proses merujuk pasien baik menuju ke strata
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi maupun antar strata
pelayanan kesehatan yang sama
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Gucialit nomor 445/22/427.55.22/2017
tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Buku standart Puskesmas tahun 2013
2. UU NO. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran
5. Alat/Bahan 1. Alat kesehatan (handscon, tensimeter, thermometer, pen light,
stetoskop)
2. ATK
3. Surat pengantar rujukan
4. Obat anafilaktik syok
6. Prosedur/ 1. Petugas menentukan diagnosa pasien
Langkah- 2. Apabila diagnosa pasien memenuhi kriteria rujukan, maka
langkah petugas menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien
kondisi pasien sekarang dan kenapa alasan pasien dirujuk.
3. Pasien dan keluarga pasien menyampaikan persetujuan atau
penolakan rujukan
4. Petugas meminta pasien dan keluarga pasien mengisi dan
menandatangani formulir informed consent
5. Apabila pasien dan keluarga pasien setuju dilakukan rujukan,
petugas membuat form rujukan yang berisikan resume klinis
yang berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang telah
 dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut
6. Petugas memberi pilihan rumah sakit rujukan kepada pasien
dan keluarga pasien

Rujukan Rawat Jalan

7. Petugas meminta dokter untuk menandatangani surat rujukan.
8. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien

Rujukan Rawat Inap

9. Petugas UGD menelpon UGD Rumah Sakit yang dituju dan
menjelaskan keadaan pasien dan terapi yang telah diberikan
jika keluarga pasien setuju pasien dirujuk.
10. Petugas UGD membuat surat rujukan jika rumah sakit yang
dituju siap menerima rujukan.
11. Petugas UGD membuat rincian biaya pasien dan biaya
penggunaan ambulan (untuk pasien UGD yang sudah diberikan
terapi, bagi pasien UGD yang tidak mendapat terapi cukup
membayar biaya ambulan saja).
12. Petugas menerima pembayaran dari keluarga pasien dan
memberikan kwitansi dan surat rujukan. Jika pasien
mempunyai jaminan kesehatan, tidak perlu membayar.
13. Petugas UGD mempersiapkan kesiapan pasien dan petugas
UGD yang lain segera menghubungi sopir ambulan.
14. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)
15. Petugas UGD mendampingi dan mengantarkan pasien ke
tempat tujuan dengan ambulan.
16. Petugas UGD memonitor pasien selama proses rujukan
17. Petugas UGD menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan
ruang tindakan setelah selesai mengantarkan dan kembali dari
rumah sakit

2/4
7. Bagan Alir

3/4
8. Hal-hal Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk sesuai dengan kriteria
yang perlu yang berlaku
diperhatikan
9. Unit terkait 1. Ruang pendaftaran dan rekam medis
2. Ruang pemeriksaaan umum
3. Ruang KIA – KB dan Imunisasi
4. UGD
5. Rawat Inap
6. Ruang farmasi
7. Ambulance
10. Dokumen 1. Rekam medis
terikat 2. Informed consent rujukan
3. Formulir monitoring rujukan
4. Buku log komunikasi dengan Rumah Sakit Rujukan
5. Surat pengantar rujukan
6. Buku laporan rawat inap
11. Rekaman No. Yang Perubahan Diberlakukan Tgl
Historis diubah

4/4