PEMANTAUAN ANASTESI

FORMULIR LOKAL Nama Pasien : L/P

Tanggal Lahir : Usia :
No. RM :
Ruangan :
Alamat :
Jam Mulai Sedasi :
Tanggal :
Vital Sign TIME
Nama Obat Yang 5’ 10’ 15’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’ 45’ 50’ 55’ 60’
NO Dosis TD
Diberikan RR HR
S D

Kesadaran :
Jam Selesai Operasi :

PERAWAT DOKTER

( ) ( )