PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
PUSKESMAS SAYAN
Jalan Sayan – Madya Raya Km. 1 Desa Lingkar Indah Kecamatan Sayan, Kabupaten Melawi, Kalimantan Barat, 79673
TINDAKAN MEDIS
LAPORAN
ANASTESI / SEDASI Nomor Rekam Medis : -
Nama Pasien : Ruang :
Tanggal Lahir : Nama Operator :
Umur Saat ini : Nama Asisten Operator :
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Alamat :

WAKTU TINDAKAN / OPERASI

Tanggal tindakan : Jam Mulai Tindakan :
Lama Tindakan : Jam Selesai Tindakan :

Jenis Anastesi/Sedasi :
Teknik Anastesi/Sedasi :

Jam Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Keadaan Umum

mmHg x/menit x/menit °C
mmHg x/menit x/menit °C
MONITORING
mmHg x/menit x/menit °C
mmHg x/menit x/menit °C
mmHg x/menit x/menit °C

Intra – Operatif  Tidak ada  Ada

KOMPLIKASI
Pasca - Operatif  Tidak ada  Ada
REAKSI ALERGI Intra – Operatif  Tidak ada  Ada
Pasca - Operatif  Tidak ada  Ada

Diagnosa :

LAPORAN
TINDAKAN Jenis Tindakan :
PROSEDUR TINDAKAN :

KOMPLIKASI TINDAKAN
 Tidak ada
Intra - Operatif  Ada
(Ket ………………………………………………………………………………………………)
 Tidak ada
Paska - Operatif  Ada
(Ket ………………………………………………………………………………………………)

INSTRUKSI
PASKA
TINDAKAN

Catatan :

Operator Asisten Operator

(____________________________) (____________________________)