BUKTI PELAKSANAAN RUJUKAN

RM-RI 05.00
RS LANGIT GOLDEN MEDIKA
JalanLintasSumater KM.02 Simpang MAN AurGading NO RM :
SAROLANGUN – JAMBI NAMA PASIEN :
Email : rslangitgoldenmedika@gmail.com TANGGAL LAHIR :
Telp/Fax (0745) 7392889/7392999

SURAT RUJUKAN/TRANSFER EKSTERNAL

Nomor Surat Rujukan:

Kepada Yth. :
TS
Di

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
JenisKelamin : Laki – Laki Perempuan
Alamat Pasien :
Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Diagnosa Utama :
Diagnosa Sekunder :

Alasan Dirujuk

AlasanKlinis :

Alasan Non Klinis : NICU/ PICUPenuh Kamar Penuh APS Lainnya :

RINGKASAN RIWAYAT PASIEN

1. Anamnesa
KeluhanUtama :
RiwayatPenyakit :
Riwayat Alergi :
2. Pemeriksaan Fisik
Tanda – Tanda Vital : Suhu: ____ oC TekananDarah: ____/ ____ mmHg Nadi: _____x/menit
RR : ____ x/menit
KeadaanUmum :
Kesadaran : GCS: E M V
TemuanPemeriksaanFisik:
3. HasilPemeriksaanPenunjangyangTelahDilakukan

4. TindakanMedisyangTelahDiberikan

5. Obat–Obatan yangTelah Diberikan

NamaObat Dosis RutePemberian JadwalPemberian WaktuPemberianTerakhir

6. Alat Yang TerpasangSaatPasien Dirujuk

Infus, ________ Jalur NGT Sungkup RM

Lokasi: KanulOksigen Nasal Sungkup NRM
Urine Catether Oropharyngeal Airway (OPA) Endotracheal Tube (ETT)
Drain Nasopharyngeal Airway(NPA) Lainnya :
Lokasi :

PROSES RUJUKAN

DerajatPasien KompetensiPendamping NamaStafPendamping

Derajat 1 Perawat PK I
Derajat 2 Perawat PK II
Derajat 3 Perawat PK III
Derajat 4 Perawat PK III + Dokter

DokumentasiKondisiPasienPada Proses Rujukan

PadaSaatMeninggalkan Rumah
Parameter SelamaPerjalanan SaatTiba di Rujukan
Sakit
KeadaanUmum
Suhu
TekananDarah
Nadi
LajuRespirasi
KejadianSelamaPerjalanan (bilaada):

PROSES PENERIMAAN
Rumah Sakit yang DitujuyaituRumah Sakit :
DihubungiTanggal : , 20 Jam : WIB
Penerima Telepon : Unit:

Atasbantuannya kami ucapkanterimakasih,

Sarolangun, , 20 Jam: WIB

StafPenerimaPasienDokter yang Mengirim

Unit:

( ) ( )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda Tangan
 RS LANGIT GOLDEN MEDIKA
JalanLintasSumater KM.02 Simpang MAN AurGading NO RM :
SAROLANGUN – JAMBI
Email : rslangitgoldenmedika@gmail.com
Telp/Fax (0745) 7392889/7392999 NAMA PASIEN :

TANGGAL LAHIR :

FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULAN

Nama Pasien : .................... Nama Perawat : .......................
Umur : .................... Dokter Pemdamping : .......................
Kamar : .................... Nama Pengendara : .......................
Diagnosa : .................... Jam Berangkat Dari RS : .......................
Nama DPJP : .................... Jam tiba Di RS Tujuan : .......................
RS yang Setuju : ....................

Tujuan Operasi : Pemeriksaan penunjang : ..........................................

Tindakan Medis : ..........................................
Konsultasi : ..........................................
Lain-lain : ..........................................

Keadaan umum pasien : ......................................................................................

Kesadaran CM Apatis Somnolen Soporous Coma
Pernafasan : Spontan
: Dengan bantuan O2 : .......Liter / Menit
: ETT
: Tracheostomi
: Ambubag
Pasien : NGT
menggunakan
: Drain
: Kateter
: Lain-lain ........................................................

MONITORING TANDA-TANDA VITAL

TD HR RR
Jam Keterangan
Mm Hg Kali / mnt Kali / mnt
 TD HR RR
Jam Keterangan
Mm Hg Kali / mnt Kali / mnt

Petugas transfer/ paraf ………….

….………

................