PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN /

COOPERATION AGREEMENT ON HEALTHCARE SERVICES

antara/between

PT. GLOBAL ASSISTANCE & HEALTHCARE

( …….-N/GAH-HN/…/2018)

dan/and

..................................................
 COOPERATION AGREEMENT PERJANJIAN KERJASAMA

This COOPERATION AGREEMENT PERJANJIAN KERJASAMA ini (selanjutnya

(hereinafter referred as “CA”) is made and disebut PK) dibuat dan dilangsungkan pada
entered into this (day), (date and month), hari (day) tanggal … bulan ………. tahun
year .... (dd-mm-yyyy) by and between: …………… (dd-mm-yyyy) oleh dan antara:

PT. GLOBAL ASSISTANCE & PT. GLOBAL ASSISTANCE &

HEALTHCARE, the registered company
domiciled in Cibis Nine Building, 5th Floor,
Jl. Letjend Tb Simatupang No. 02, South
Jakarta 12560, Indonesia, having
established based on the Deed of
Establisment Number 187 dated March 29,
2017 made before Yasman SH,M.KN ,
Public Notary in Kota Tanggerang Selatan ,
in this matter represented by Alain Durand
as the President Director thus acting for
and on behalf of the above Company,
HEALTHCARE, Perseroan yang
berkedudukan di Gedung Cibis Nine, Lantai 5,
Jl. Letjend Tb Simatupang No. 02, South
Jakarta 12560, Indonesia, didirikan
berdasarkan Akta Pendirian No. 187
tertanggal 29 Maret 2017 yang dibuat
dihadapan Yasman SH,M.KN , Notaris Publik
di Kota Tanggerang Selatan, dalam hal ini
diwakili oleh Alain Durand selaku Direktur
Utama dengan demikian bertindak untuk dan
atas nama Perseroan tersebut diatas

Hereinafter referred as GLOBAL. Selanjutnya disebut sebagai GLOBAL.

…………………, a registered company who ……………………., sebuah Perseroan

manages ....... Hospital / Clinic, domiciled in Terbatas yang mengelola Rumah Sakit / Klinik
……………………… in this matter ...........yang beralamat di …………….., dalam
represented by the dr. ………………. as hal ini diwakili oleh dr. …………………. selaku
President Director based on the Deed. No. Direktur Utama berdasarkan Akta No.
…………….., made before …………., Notary …………….., dihadapan ………………,
in Jakarta, thus acting for and on behalf of Notaris di Jakarta, dengan demikian bertindak
the above Company, untuk dan atas nama Perseroan tersebut di
atas,

Hereinafter referred as PROVIDER. Selanjutnya disebut sebagai PENYEDIA.

GLOBAL and PROVIDER hereinafter will be GLOBAL dan PENYEDIA secara bersama-
collectively referred to as PARTIES. sama selanjutnya disebut Para PIHAK.

1. RECITALS : 1. PEMBUKAAN :

1.1 GLOBAL is a Medical Assistance 1.1 GLOBAL adalah sebuah perusahaan

company and a subsidiary company Bantuan Kesehatan dan merupakan
of FULLERTON HEALTHCARE anak perusahaan dari FULLERTON
CORPORATION LIMITED (see HEALTHCARE CORPORATION
appendix G) engaged in the LIMITED (lihat lampiran G) yang
Provision of Medical Assistance bergerak dalam bidang usaha
services to its clients Penyediaan Layanan Bantuan
Kesehatan kepada para kliennya.

GLOBAL fulfill the obligation to its GLOBAL bertugas memenuhi

clients and requires healthcare
facilities inpatient and/or outpatient
services to be rendered by the
PROVIDER. These clients of
GLOBAL are hereinafter referred to
kewajiban untuk para kliennya dan
memerlukan fasilitas kesehatan untuk
layanan rawat inap dan/atau rawat
jalan yang akan diberikan oleh
PENYEDIA. Para klien dari GLOBAL

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 1 of 37
 as PATIENTS. selanjutnya disebut PASIEN.

Other than that, GLOBAL also has Selain itu, GLOBAL juga memiliki
a responsibility to pay all the tanggung jawab untuk membayar
medical cost to the PROVIDER. seluruh biaya medis kepada
PENYEDIA.

1.2 PROVIDER offers a variety of 1.2 PENYEDIA menawarkan berbagai

hospital treatments and related perawatan rumah sakit serta
medical services such as but not pelayanan medis terkait untuk rawat
limited to inpatient, outpatient inap, rawat jalan, medical check-up,
treatments, medical check-up, persalinan, perawatan gigi, perawatan
maternity, dental care, eye care mata, yang selanjutnya disebut
services, hereinafter referred as LAYANAN KESEHATAN.
HEALTHCARE SERVICES.

1.3 GLOBAL intends to appoint the 1.3 GLOBAL bermaksud menunjuk

PROVIDER to provide medical PENYEDIA untuk memberikan
services as set out herein below and pelayanan medis sebagaimana
the PROVIDER agrees to accept dijabarkan di bawah ini dan
such appointment in accordance PENYEDIA setuju untuk menerima
with the laws and regulations of the penunjukan tersebut sesuai undang-
Republic of Indonesia as well as undang dan peraturan yang berlaku di
under the terms and conditions as Republik Indonesia dengan syarat dan
set forth in this CA. kondisi yang ditetapkan dalam PK ini.

1.4 PROVIDER shall deal with 1.4 PENYEDIA akan menangani dan
GLOBAL’s individual business unit berhubungan secara langsung dengan
directly for any admission and billing masing-masing unit bisnis GLOBAL
matters. untuk setiap laporan masuk dan hal-
hal penagihan.

1.5 This CA sets out the mutual 1.5 PK ini menetapkan pemahaman dan
understanding and agreement kesepakatan bersama antara Para
between the PARTIES. PIHAK.

2. DEFINITIONS : 2. PENGERTIAN :

The following expressions shall have the Kecuali ditentukan lain, maka istilah–istilah
following meanings unless the context dalam PK ini mempunyai pengertian sebagai
provides otherwise: berikut:

2.1 HEALTHCARE SERVICES are: 2.1 LAYANAN KESEHATAN mencakup:

2.1.1 INPATIENT SERVICES are the 2.1.1 LAYANAN RAWAT INAP adalah
services provided to the pelayanan pasien untuk observasi,
PATIENTS such as to observe, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi
diagnose, care, provide medical medik dan atau upaya pelayanan
rehabilitation, and/or other kesehatan lainnya dengan
medical treatments by staying menginap di rumah sakit.
overnight in the hospital.

2.1.2 OUTPATIENT SERVICE are the 2.1.2 PELAYANAN RAWAT JALAN

services provided to the adalah pelayanan pasien untuk
PATIENTS such as to observe, observasi, diagnosis, pengobatan,
diagnose, care, provide medical rehabilitasi medik dan pelayanan
rehabilitation, and/or other kesehatan lainnya tanpa menginap
medical treatments without di rumah sakit.
staying overnight in the hospital.

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 2 of 37
 2.1.3 ONE DAY CARE are the 2.1.3 PELAYANAN RAWAT SEHARI
services provided to the (ONE DAY CARE) adalah
PATIENTS such as to observe, pelayanan pasien untuk observasi,
diagnose, care, provide medical diagnosis, pengobatan, rehabilitasi
rehabilitation, and/or other medik dan atau upaya pelayanan
medical treatments by staying in kesehatan lain dan menempati
the hospital bed for less than 6 tempat tidur rumah sakit kurang
(six) hours. dari 6 (enam) jam.

2.1.4 EMERGENCY TREATMENT 2.1.4 PELAYANAN RAWAT DARURAT

SERVICES are the emergency adalah pelayanan kedaruratan
medical services necessary to be medik yang harus diberikan
provided immediately to prevent/ secepatnya untuk
eliminate the risk of death or mencegah/menanggulangi risiko
subsequent defect. kematian atau cacat.

2.1.5 MEDICAL CHECK UP is 2.1.5 MEDICAL CHECK UP adalah

thorough health examination in melalui pemeriksaan kesehatan
order to know PATIENTS health untuk mengetahui kondisi
condition. kesehatan PASIEN.

2.1.6 SURGERY is a medical action 2.1.6 TINDAKAN MEDIK OPERATIF

taken by surgery/incision using adalah tindakan pembedahan
general or local anesthesia, or kepada pasien yang menggunakan
without anesthesia. pembiusan umum, pembiusan local
atau tanpa pembiusan

2.1.7 CONGENITAL DEFECT are the 2.1.7 CACAT BAWAAN adalah kelainan
medical defects existing at birth medis yang telah ada pada saat
such as abnormal physical dilahirkan seperti kelainan fisik
abnormalities. These include yang tidak normal. Hal ini
hernias of all kinds and congenital mencakup hernia dari segala jenis
heart defects, except those dan cacat jantung bawaan, kecuali
caused by trauma arising after the yang disebabkan oleh trauma yang
date that PATIENT has been timbul setelah tanggal dimana
registered as a member of the PASIEN telah tercatat sebagai
GLOBAL service held by the anggota layanan GLOBAL yang
PROVIDER. diselenggarakan oleh PENYEDIA.

2.1.8 MATERNITY is any condition that
is pregnancy related. Maternity
care includes prenatal and
postnatal care, and care for the
complications of pregnancy given
to PATIENTS.
2.1.8 PERSALINAN adalah kondisi yang
menyangkut kehamilan. Persalinan
meliputi perawatan sebelum
kelahiran dan sesudah kelahiran,
dan perawatan atas komplikasi dari
kehamilan yang diberikan kepada
PASIEN.

2.1.9 DENTAL CARE is a plenary 2.1.9 PELAYANAN MEDIK GIGI DAN

service including the healing and MULUT adalah pelayanan
recovery along with prevention of paripurna meliputi upaya
dental illnesses and the penyembuhan dan pemulihan yang
improvement of dental health for selaras dengan upaya pencegahan
the PATIENTS in the hospital penyakit gigi dan mulut serta
peningkatan kesehatan gigi dan
mulut pada pasien di rumah sakit

2.1.10 EYE CARE SERVICES is health 2.1.10 LAYANAN PERAWATAN MATA

care services wich are concerned adalah layanan kesehatan yang
with eyes and related structures, berhubungan dengan mata dan
as well as vision, visual systems, struktur terkait serta penglihatan,
and vision information processing. sistem penglihatan dan pengolahan

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 3 of 37

2.2 MEDICALLY NECESSARY or
MEDICAL NECESSITY shall mean
health care services that a Healthcare
Provider, exercising prudent clinical
judgment, would provide to a patient for
the purpose of evaluating, diagnosing
or treating an illness, injury, disease or
its symptoms, and that are:
2.2.1. in accordance with the generally
accepted standards of medical
practice;
2.2.2. clinically appropriate, in terms of
type, frequency, extent, site and
duration, and considered effective
for the patient's illness, injury or
disease; and
2.2.3. not primarily for the convenience
of the patient or Healthcare
Provider, a Physician or any other
Healthcare Provider, and not
more costly than an alternative
service or sequence of services
at least as likely to produce
equivalent therapeutic or
diagnostic results as to the
diagnosis or treatment of that
patient's illness, injury or disease.
For these purposes, "generally
accepted standards of medical
practice" means:
 standards that are based on credible
scientific evidence published in
peer-reviewed medical literature
generally recognized by the relevant
medical community,
 Physician and Healthcare Provider
Specialty Society recommendations,
 the views of Physicians and
Healthcare Providers practicing in
relevant clinical areas and
 any other relevant factors.
2.3 LETTER OF GUARANTEE shall mean
a letter issued by GLOBAL declaring
that GLOBAL is willing to bear all the
treatment costs in accordance with the
rules of this CA during the period where
PATIENTS receives HEALTHCARE
Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..
informasi penglihatan.
2.2 DIPERLUKAN SECARA MEDIS atau
KEPERLUAN MEDIS berarti layanan
medis yang diberikan PENYEDIA
layanan kesehatan kepada PASIEN
setelah melakukan penilaian medis
secara berhati-hati, untuk mengevaluasi,
mendiagnosa, atau mengobati penyakit,
cidera, atau gejalanya, dan yang:
2.2.1 sesuai dengan standar umum
dalam praktik kedokteran;
2.2.2 sesuai secara klinis dalam hal
jenis, frekuensi, batasan, tempat
dan jangka waktu, dan dianggap
efektif untuk penyakit atau cidera
PASIEN; dan
2.2.3 tidak pada khususnya untuk
kenyamanan PASIEN atau
PENYEDIA layanan kesehatan,
seorang dokter atau penyedia
layanan kesehatan lainnya, dan
tidak lebih mahal daripada layanan
alternatif yang tersedia atau
runtutan layanan setidaknya yang
memberikan hasil terapis maupun
diagnosa setara dengan diagnosa
maupun perawatan terhadap
penyakit maupun diagnosa
PASIEN.
Untuk tujuan demikian, standar
umum dalam praktik kedokteran
berarti:
 standar yang berdasarkan bukti
ilmiah terpercaya yang diterbitkan
literatur kedokteran yang dikaji
dan diakui secara umum oleh
komunitas medis yang relevan,
 rekomendasi Dokter dan
Komunitas Penyedia Layanan
Kesehatan Khusus,
 pandangan dokter dan penyedia
layanan kesehatan yang
berpraktik di bidang yang relevan
secara medis, dan
 faktor-faktor terkait lainnya.
2.3 SURAT JAMINAN berarti surat yang
dikeluarkan oleh GLOBAL yang
menyatakan bahwa GLOBAL bersedia
menanggung semua biaya perawatan
sesuai dengan aturan dalam PK ini
selama masa PASIEN menerima
LAYANAN KESEHATAN sesuai dengan
Page 4 of 37
 SERVICES in accordance with the
limitation stated in the LETTER OF
GUARANTEE.
2.4 HARGA ECERAN TERTINGGI (HET)
2.4 HIGHEST RETAIL PRICE is the
highest price of medications in the
pharmacies, drugstores, and the
hospital/clinic’s pharmacy installations
pursuant to Minister of Health
Regulation No.98 Year 2015 regarding
Information Dissemination on The
Highest Drug Retail Price. This is to be
calculated using the following formula:
HET = price as shown on the
provincial e-catalog + pharmacy fee,
maximum 28% from the price on e-
catalog of each province
The information regarding the drug
retail price in the e-catalog can be
accessed through the Government
Institution for Goods/Services Supply
website at https://e-katalog.lkpp.go.id
2.5
2.5 DEDUCTIBLES in an insurance policy
are the portion of any claim that is not
covered by the insurance. It is a fix
amount of expenses that must be paid
out directly by PATIENT before
insurance will cover any expenses.
(DEDUCTIBLES are also known as
“Excess” in some countries, notably
United Kingdom. “Excess” when
synonymous with DEDUCTIBLES are
different from EXCESS CHARGES)
2.6 BIAYA EXCESS adalah pengeluaran
2.6 EXCESS CHARGES are expenses
which are not covered by insurance as
these expenses are above a defined
maximum of coverage.
EXCESS CHARGES could be defined
for example (a) per duration of
insurance contract or (b) per type of
specific exams or (c) with limit of
coverage per a certain period of time
EXCESS CHARGES could apply but
not limited to some medical exams, or
as an overall limit of coverage or to
hospital accommodation.
2.7 CO-PAYMENT ATAU CO-PAY adalah
2.7 CO-PAYMENT or CO-PAY is a fixed
amount for a covered service, paid by
the PATIENT to the insurance
company before the PATIENT receives
service from physician.
Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..
pembatasan yang ditentukan dalam
SURAT JAMINAN.
adalah harga jual tertinggi obat di apotek,
toko obat, dan instalasi farmasi rumah
sakit/klinik sesuai dengan Peraturan
Kementerian Kesehatan No.98 Tahun
2015 tentang Pemberian Informasi Harga
Eceran Tertinggi Obat. Perhitungannya
adalah dengan formula sebagai berikut:
HET = harga di katalog elektronik provinsi
+ biaya pelayanan kefarmasian
maksimum 28% dari harga katalog setiap
provinsi
Informasi harga obat katalog elektronik
dapat diperoleh dengan mengakses
laman Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah (LKPP) di
https://e-katalog.lkpp.go.id
DEDUCTIBLES dalam polis asuransi
adalah bagian dari klaim yang tidak
ditanggung oleh asuransi. Ini merupakan
jumlah tetap dari pengeluaran yang harus
dibayar langsung oleh PASIEN sebelum
asuransi akan menanggung biaya apa
pun.
( DEDUCTIBLES juga dikenal sebagai
“Kelebihan” di sebagian negara,
terutama di Inggris. “Kelebihan” apabila
bermakna sama dengan DEDUCTIBLES
berbeda dengan BIAYA EXCESS)
yang tidak ditanggung oleh asuransi
karena pengeluaran ini di atas batas
maksimum yang ditanggung.
BIAYA EXCESS dapat dijabarkan
misalnya (1) per durasi kontrak asuransi
atau (b) per jenis pemeriksaan khusus
atau (c) dengan batasan yang
ditanggung per periode tertentu.
BIAYA EXCESS dapat berlaku namun
tidak dibatasi pada sebagian
pemeriksaan klinis, atau sebagai batas
keseluruhan dari pertanggungan atau
pada akomodasi rumah sakit.
biaya tetap untuk layanan yang
ditanggung, dibayarkan oleh PASIEN
kepada perusahaan asuransi sebelum
PASIEN menerima layanan dari dokter.
Page 5 of 37
 2.8 KO-ASURANSI adalah persentase dari
2.8 CO-INSURANCE is the percentage of biaya layanan kesehatan yang
costs of a covered healthcare service a ditanggung, PESERTA membayar
member pays after they have paid their setelah mereka membayar deductible.
deductible.
2.9 PESERTA adalah seorang atau
2.9 MEMBER is a person or his/her tanggungannya yang dijamin oleh
dependant guaranteed by GLOBAL . GLOBAL. Orang atau tanggungan ini
This person/dependant can be an adalah karyawan perusahaan atau telah
employee of a company or has membeli polis asuransi kesehatan dari
purchased a health insurance policy perusahaan asuransi yang merupakan
from an insurance company that is a klien GLOBAL.
client of GLOBAL
NOW, THEREFORE, in consideration of the MAKA, DENGAN DEMIKIAN, atas
premises and the mutual covenants pertimbangan terhadap alasan-alasan dan
contained herein PARTIES hereby agree as kesepakatan bersama yang dimuat dalam PK
follows: ini maka Para PIHAK dengan ini sepakat akan
hal-hal berikut:

3. PURPOSE 3. TUJUAN

The PARTIES agree to establish an Para PIHAK setuju untuk mendirikan

effective cooperation for the purpose suatu kerjasama yang efektif dengan
of achieving primary objectives, which tujuan untuk mencapai sasaran utama
are as follows: sebagai berikut:

3.1 For GLOBAL: 3.1 Untuk GLOBAL:

3.1.1 Acceptance by PROVIDER of 3.1.1 Penerimaan oleh PENYEDIA atas

faxed or emailed LETTERS SURAT JAMINAN yang dikirim
OF GUARANTEE issued by melalui fax atau email yang
GLOBAL, covering dikeluarkan oleh GLOBAL, yang
reasonable and customary mencakup pengeluaran medis
medical expenses for referred yang wajar dan umum untuk
PATIENTS up to the limit PASIEN yang dirujuk sampai
described by the LETTER OF dengan batas yang ditetapkan
GUARANTEE. dalam SURAT JAMINAN.

3.1.2 To obtain from the PROVIDER 3.1.2 Untuk mendapatkan perkiraan

an estimation of costs at an biaya secara dini dari PENYEDIA
early stage for any tentang setiap LAYANAN
HEALTHCARE SERVICES KESEHATAN yang diberikan oleh
provided by the PROVIDER to PENYEDIA kepada PASIEN.
the PATIENTS.

3.1.3 To develop with the PROVIDER 3.1.3 Untuk mengembangkan

the best financial arrangement pengaturan keuangan sebaik
possible as GLOBAL acts as mungkin dengan PENYEDIA
a referring partner. karena GLOBAL bertindak
sebagai mitra yang memberi
rujukan.

3.1.4 To obtain a list of services 3.1.4 Untuk terlebih dahulu

prices in a pricelist which is to mendapatkan daftar harga
be regularly updated by layanan dalam bentuk Buku Tarif
PROVIDER in regards to price dan akan diperbarui secara
changes, new HEALTHCARE berkala oleh PENYEDIA jika ada
SERVICES available, or the daftar harga yang baru,
termination of some LAYANAN KESEHATAN yang
HEALTHCARE SERVICES. baru tersedia, atau mengenai

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 6 of 37
 Detailed pricing is available to
GLOBAL as needed and on a
case-by-case basis to allow
PROVIDER the ability to
provide accurate process to
GLOBAL for authorization
before a LETTER OF
GUARANTEE is released
3.1.5 To be informed by PROVIDER
about any recent updates
regarding facilities or
constraints, obstacles that
may hinder the volume of
referred PATIENTS.
3.2 For PROVIDER:
3.2.1 To ease collaboration in order to
increase number of referred
PATIENTS from GLOBAL
seeking for HEALTHCARE
SERVICES at PROVIDER.
3.2.2 To implement an agreed billing
procedure with GLOBAL to
secure payment of bills for
GLOBAL’s referred PATIENTS.
4. DURATION
This CA shall commence from ..........
and will be valid for an indefinite time
limit unless earlier terminated in
accordance with Article 12 of this CA.
Both PARTIES mutually agree to review
this CA from time to time. Any changes
and / or additions to this CA will be
made in the Amendment and / or
Addendum of Agreement which will be
signed by both PARTIES and
considered as an integral with this CA.
5. CHARACTER OF THE CA
It is agreed between the PARTIES that
this is a unique CA and no third-party,
individual or entity shall be permitted or
invited to share in the information and
experience gathered from the unique
working relationship without an
expressed and written agreement of
Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..
peniadaan sebagian LAYANAN
KESEHATAN. Rincian harga
tersedia bagi GLOBAL
sebagaimana diperlukan dan
secara kasus per kasus untuk
memungkinkan PENYEDIA
memberikan proses yang akurat
kepada GLOBAL untuk keperluan
penerimaan sebelum SURAT
JAMINAN dikeluarkan.
3.1.5 Untuk mendapat pemberitahuan
dari PENYEDIA mengenai berita
apapun tentang fasilitas atau
kendala dan hambatan yang
dapat menghalangi volume
PASIEN yang dirujuk.
3.2 Untuk PENYEDIA:
3.2.1 Untuk mempermudah kerjasama
agar meningkatkan jumlah PASIEN
yang dirujuk dari GLOBAL yang
mencari LAYANAN KESEHATAN
dari PENYEDIA.
3.2.2 Untuk menerapkan prosedur
penagihan dengan GLOBAL yang
menjamin kelancaran pembayaran
tagihan PASIEN yang dirujuk oleh
GLOBAL.
4. JANGKA WAKTU
PK ini akan berlaku mulai tanggal
…………….. sampai dengan batas waktu
yang tidak ditentukan atau kecuali apabila
diputuskan secara dini sesuai dengan
Pasal 12 dari PK ini.
PARA PIHAK sepakat untuk meninjau PK
ini dari waktu ke waktu. Apabila
diperlukan adanya perubahan dan/atau
penambahan atas PK ini maka akan
dibuat dalam dalam sebuah Amandemen
(Perjanjian Perubahan) dan/atau
Addendum (Perjanjian Tambahan) yang
akan ditandatangani oleh PARA PIHAK
dan dianggap sebagai satu kesatuan
dengan PK ini.
5. SIFAT DARI PK
PARA PIHAK setuju bahwa ini adalah PK
yang khusus dan tidak ada pihak ketiga,
baik individu maupun entitas yang
diinzinkan atau diundang untuk berbagi
informasi dan pengalaman yang
didapatkan dari hubungan kerja yang
khusus ini tanpa persetujuan tertulis
Page 7 of 37
 both PARTIES. secara tegas dari para PIHAK.

6. RIGHTS AND 6. HAK DAN KEWAJIBAN PARA

OBLIGATIONS OF THE PARTIES PIHAK

It is hereby agreed between the

PARTIES that collaboration of this
nature within the service industry
requires commitment and dedication
from all PARTIES to ensure its success.
Accordingly, upon the execution of this
CA, all PARTIES are obliged to
establish and maintain a healthy,
constructive and professional working
relationship in order to successfully
achieve the objectives of this CA.
PARA PIHAK dengan ini setuju bahwa
sifat dari kerjasama ini dalam industri jasa
memerlukan komitmen dan dedikasi dari
semua PIHAK untuk menjamin
keberhasilannya. Oleh sebab itu, setelah
dilaksanakannya PK ini, PARA PIHAK
diwajibkan untuk menciptakan dan
mempertahankan hubungan kerja yang
sehat, konstruktif dan professional agar
dapat mencapai sasaran PK ini dengan
baik.

6.1 The Rights of GLOBAL shall include 6.1 Hak GLOBAL meliputi hal-hal berikut:
the following:

6.1.1 GLOBAL is entitled to obtain 6.1.1 GLOBAL berhak mendapatkan

HEALTHCARE SERVICES LAYANAN KESEHATAN dari
from the PROVIDER for PENYEDIA bagi para PASIEN
PATIENTS who are members yang menjadi peserta di bawah
under GLOBAL management in pengelolaan GLOBAL sesuai
accordance with the terms and dengan syarat dan ketentuan
conditions set forth in this CA. sebagaimana diatur dalam PK ini.

6.1.2 GLOBAL is entitled to receive 6.1.2 GLOBAL mendapatkan buku tarif

pricelist as a reference of claim sebagai acuan pembayaran klaim
payment to the PROVIDER. kepada PENYEDIA.

6.1.3 GLOBAL is entitled to obtain 6.1.3 GLOBAL berhak mendapatkan

free access to the provider akses cuma-cuma kepada
through monitoring the patient PENYEDIA melalui monitoring dan
and to the patient’s medical catatan medis PASIEN yang
records as may be required by diperlukan dengan ketentuan
GLOBAL with the following sebagai berikut :
conditions:

a. To determine the general a. untuk mengetahui kondisi

health condition of the umum kesehatan PASIEN,
member, GLOBAL has the GLOBAL berhak
right to get information from mendapatkan informasi dari
PROVIDER medical tim medis PENYEDIA.
personnel.

b. To determine the treatment b. Untuk mengetahui

as well as the overall pengobatan serta kondisi
condition of the member, secara keseluruhan dari
the GLOBAL has the right PASIEN, GLOBAL berhak
to get information from the mendapatkan informasi dari
PROVIDER’s treating dokter yang merawat dan atau
doctoror the nurse with the dengan perawat PENYEDIA
permission of the treating dengan izin dari dokter yang
doctor. merawat.

GLOBAL will guarantee that GLOBAL menjamin bahwa ia

they had the authorization mempunyai izin yang
needed prior to using the diperlukan sebelum

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 8 of 37
 agreed access. menggunakan persetujuan
akses itu.

6.2 Obligations of GLOBAL shall include 6.2 Kewajiban GLOBAL meliputi hal-hal
the following: berikut:

6.2.1 GLOBAL shall provide prompt 6.2.1 GLOBAL harus memberikan

and efficient service to the layanan yang cepat dan efisien
PROVIDER in support of this kepada PENYEDIA untuk
CA. This includes providing a mendukung PK ini. Ini termasuk
24 Alarm Centre staffed 365 Alarm Centre 24 jam yang dijaga
days a year by staff proficient in selama 365 hari per tahun oleh
English and Bahasa Indonesia, staf yang terampil dalam Bahasa
in order to provide prompt Inggris dan Bahasa Indonesia,
confirmation of the PATIENTS’ agar dapat memberikan
eligibility to PROVIDER. konfirmasi segera mengenai
penerimaan PASIEN kepada
PENYEDIA.
The 24 hour Alarm Centre is
also manned with Medical Alarm Centre 24 jam juga dijaga
Officers in order to ease oleh Petugas Medis untuk
communications with the memudahkan komunikasi dengan
medical staff of PROVIDER’s. staf medis dari PENYEDIA.
GLOBAL shall inform the
PROVIDER about necessary GLOBAL harus memberitahukan
contact details (see Appendix kepada PENYEDIA mengenai
A). keterangan tentang kontak yang
diperlukan (Lihat Lampiran A).

6.2.2 GLOBAL shall be obliged to 6.2.2 GLOBAL diwajibkan menerbitkan

issue proof of membership in bukti keanggotaan dalam bentuk
the form of a LETTER OF fisik yaitu SURAT JAMINAN
GUARANTEE for each untuk PASIEN yang dirujuk oleh
PATIENTS referred by GLOBAL, termasuk keterangan
GLOBAL, including details such seperti jumlah maksimum yang
as the maximum amount of ditanggung (jika ada), kelas kamar
coverage (if any), class of ward yang ditanggung, hal-hal yang
included in the coverage, tidak ditanggung (seperti namun
excluded items (such as, but not tidak terbatas pada koran,
limited to, newspapers, pemakaian, telepon, tambahan
telephone calls, additional makanan, dll..), BIAYA EXCESS,
meals, etc…), EXCESS DEDUCTIBLES atau KO-
CHARGES, DEDUCTIBLES or ASURANSI yang akan dibayarkan
CO-INSURANCE to be paid langsung oleh PASIEN kepada
directly by the PATIENTS to PENYEDIA.
PROVIDER.

Should a reason for admission Apabila alasan untuk penerimaan

be unclear or more a symptom tidak jelas atau lebih bersifat
than a diagnosis, GLOBAL will gejala ketimbang diagnosa, maka
contact PROVIDER daily until a GLOBAL akan menghubungi
confirmed diagnosis is made. PENYEDIA setiap hari hingga
Should the confirmed diagnosis diagnosa yang pasti dibuat.
be an uncovered event in the Apabila diagnosa yang ditegaskan
PATIENTS policy, GLOBAL will adalah kejadian yang tidak
advice PROVIDER that the ditanggung dalam polis PASIEN,
guarantee will cease. All costs maka GLOBAL akan
incurred up until that time will be memberitahukan kepada
honored by PASIEN PENYEDIA bahwa jaminan akan
dihentikan. Seluruh biaya yang
timbul hingga saat itu akan tetap

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 9 of 37
 ditanggung oleh PASIEN

6.2.3 GLOBAL shall be obliged to 6.2.3 GLOBAL diwajibkan membayar

remit all invoices submitted by semua faktur untuk dan atas
PROVIDER for and on behalf of nama PASIEN yang diserahkan
the PATIENTS within 30 (thirty) oleh PENYEDIA dalam waktu 30
calender days following the (tiga puluh) hari kalender
reception of such original setelah penerimaan faktur asli
invoices and the complete serta dokumen yang relevan
relevant documents. lainnya secara lengkap.

6.3 Rights of PROVIDER shall include the 6.3 Hak PENYEDIA mencakup
following: hal-hal berikut:

6.3.1 PROVIDER is entitled to receive 6.3.1 PENYEDIA berhak menerima

payment of the HEALTHCARE pembayaran biaya-biaya
SERVICES fee for the services LAYANAN KESEHATAN peserta
to the members managed by layanan yang dikelola oleh
GLOBAL in accordance with GLOBAL sesuai ketentuan yang
the agreed terms. disepakati.

6.3.2 PROVIDER is entitled to receive 6.3.2 PENYEDIA berhak menerima

informations from GLOBAL on informasi dari GLOBAL mengenai
the change of membership, perubahan kepesertaan, benefit
benefit of the members, and peserta, dan hal-hal lain yang
other matters related to this CA. terkait dengan PK ini.

6.4 Obligations of PROVIDER shall 6.4 Kewajiban PENYEDIA mencakup hal-hal

include the following: berikut:

6.4.1 PROVIDER shall render 6.4.1 PENYEDIA harus memberikan

healthcare services in timely layanan kesehatan tepat waktu
manner as provided to any other bagi peserta yang menunjukkan
customer of PROVIDER to the SURAT JAMINAN dengan merek
members showing the LETTER dagang GLOBAL tercetak pada
OF GUARANTEE with kop surat (contoh merek dagang
GLOBAL’s trademark printed dapat dilihat pada Lampiran E).
on the letterhead (sample of
trademark can be seen on
Appendix E).
6.4.2 PENYEDIA harus memastikan
6.4.2 PROVIDER shall be obliged to bahwa LAYANAN KESEHATAN
ensure that the HEALTHCARE yang diberikan kepada PASIEN
SERVICE provided to the memang adalah untu
PATIENTS is of MEDICALLY KEPERLUAN MEDIS.
NECESSITY.
6.4.3 PENYEDIA harus memastikan
6.4.3 PROVIDER must confirm the keberlakuan SURAT JAMINAN
validity of the LETTER OF dengan memeriksa apakah pada
GUARANTEE by checking kop surat tercetak merek dagang
whether it has GLOBAL’s GLOBAL (sebagaimana dapat
trademark (as shown in dilihat dalam Lampiran E) dan
Appendix E) printed on either apakah tanggal daluarsa yang
side of the card and whether it tertera belum terlewati. Bila
has not passed the Expiry Date PENYEDIA mempunyai alasan
on the LETTER. If the untuk mencurigai bahwa orang
PROVIDER has any cause to menggunakan SURAT tersebut
believe or suspect the person tidak sesuai dengan keterangan
using the LETTER is not the yang tertera pada SURAT, maka

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 10 of 37
 person whose detail appear on PENYEDIA diberi hak oleh
the LETTER, then PROVIDER GLOBAL untuk meminta
is authorized and encourage by keterangan lebih lanjut tentang
GLOBAL to ask for further orang yang bersangkutan
identification from the person (misalnya KTP, SIM, Paspor.
(e.g., ID Card, Driving License, dsb.)
Passport etc.)
Bila PASIEN mengaku pada
If the member admit to the PENYEDIA bahwa ia adalah
PROVIDER that they are peserta GLOBAL, maka
GLOBAL member, the PENYEDIA akan menelepon
PROVIDER should then contact Alarm Centre 24 Jam dari
GLOBAL’s 24 hours Alarm GLOBAL untuk meminta
Center to ask for confirmation. penegasan petugas GLOBAL
GLOBAL’s staff may provide agar dapat memberikan otorisasi
authorization if the person is bila orang yang bersangkutan
able to present suitable dapat menunjukkan bukti diri
identification to PROVIDER yang sesuai kepada PENYEDIA
(e.g., ID Card, Driving License, (misalnya KTP, SIM, Paspor,
Passport, etc) and the dsb.) kemudian PENYEDIA akan
PROVIDER will inquire from the meminta PASIEN
PATIENT information regarding menginformasikan mengenai
the PATIENT’s name, the main nama PASIEN, keluhan utama /
complaint / diagnosis / diagnosa / pemeriksaan yang
examination that requires the mengharuskan PASIEN yang
PATIENT concerned to receive bersangkutan menerima
certain treatment, and to provide perawatan tertentu beserta nama
the name of the treating dokter yang merawat (bila
physican (if known). diketahui).

Setelah memperoleh informasi di

After collecting the information, atas, PENYEDIA akan
the PROVIDER will contact menelepon Alarm Centre Jam
GLOBAL’s 24 hours Alarm dari GLOBAL untuk meminta
Centre to request authorization otorisasi melayani PASIEN yang
to admit the PATIENT and bersangkutan dan GLOBAL akan
GLOBAL will send a LETTER mengirimkan SURAT JAMINAN
OF GUARANTEE following and setelah dan sebagai pendukung
in support of the authorization. otorisasi yang diberikan.

6.4.4 The PROVIDER shall provide 6.4.4 PENYEDIA harus memberikan

quality and cost competitive LAYANAN KESEHATAN yang
HEALTHCARE SERVICES to bermutu dengan harga yang
GLOBAL referred PATIENTS. pantas kepada PASIEN yang
The PROVIDER agrees to dirujuk oleh GLOBAL.
charge GLOBAL the full PENYEDIA setuju membebankan
amount of the common charges kepada GLOBAL keseluruhan
applied to all other PATIENTS biaya yang umum yang berlaku
at PROVIDER, with the invoice bagi PASIEN lainnya pada
reduced by any agreed rebate PENYEDIA, dengan tagihan
rate as further elaborated at a yang dikurangi rebate senilai
Schedule of Charges (see yang disepakati dan dijabarkan
Appendix F of this CA). lebih lanjut dalam sebuah Jadwal
Penagihan (lihat lampiran F dari
PK ini).

In particular, PROVIDER agrees Secara khusus, PENYEDIA

not to charge any higher fees or setuju untuk tidak membebankan
loadings due to PATIENTS biaya yang lebih tinggi karena
nationality or citizenship. kewarganegaraan dari PASIEN.

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 11 of 37
 Further, the PROVIDER shall Selanjutnya, PENYEDIA harus
notify to GLOBAL for any tariff memberitahukan kepada
alteration prevailing for GLOBAL tentang perubahan tarif
HEALTHCARE SERVICES 1 yang berlaku untuk LAYANAN
(one) month in advance of any KESEHATAN selambat-
change in prices lambatnya 1 (satu) bulan
sebelumnya.

6.4.5 The PROVIDER shall provide 6.4.5 PENYEDIA harus memberikan

GLOBAL with updated medical kepada GLOBAL laporan medis
reports on timely manner, upon yang diperbarui secara tepat
request from GLOBAL. The waktu, atas permintaan dari
PROVIDER shall ease the GLOBAL. PENYEDIA harus
direct contact between the memudahkan kontak langsung
treating doctor and GLOBAL in antara dokter yang menangani
encouraging the doctor to dan GLOBAL untuk mendorong
directly answer phone calls from dokter tersebut menjawab secara
GLOBAL from time to time. langsung telepon dari GLOBAL
dari waktu ke waktu.

6.4.6 PROVIDER shall check on the 6.4.6 PENYEDIA harus memastikan

PATIENT’s eligibility as well as kelayakan PASIEN serta validitas
the validity and expiration date dan tanggal daluarsa yang tertera
of the LETTER OF pada SURAT JAMINAN untuk
GUARANTEE for certain mendapatkan pelayanan tertentu.
services.
6.4.7 Dalam keadaan gawat darurat,
6.4.6 In EMERGENCY, the PENYEDIA wajib memberikan
PROVIDER shall render pertolongan dan perawatan
immediate service and terlebih dahulu kepada PASIEN,
treatment(s) to the PATIENT, kemudian dapat menghubungi
and to contact GLOBAL later GLOBAL dalam kurun waktu
within the next 1x24 hours to 1x24 jam untuk mendapatkan
obtain the guarantee number. nomor jaminan.

6.4.7 The PROVIDER shall provide a 6.4.7 PENYEDIA harus menyediakan

room for PATIENTS according kamar untuk PASIEN sesuai
to accommodation entitlement dengan hak untuk akomodasi
as authorized and shown on the sebagaimana otorisasi yang
LETTER OF GUARANTEE dicantumkan dalam SURAT
from GLOBAL. JAMINAN dari GLOBAL

6.4.7.1 In the event a suitable Room 6.4.7.1 Apabila kamar dengan kelas
Level does not become yang sesuai tidak tersedia,
available, then PROVIDER maka PENYEDIA akan
will call GLOBAL Alarm menghubungi Alarm Centre
Centre to get further GLOBAL untuk mendapat
instructions instruksi lebih lanjut.

6.4.7.2 When suitable room or not 6.4.7.2 Apabila Kelas Kamar yang
suitable room is available sesuai atau tidak sesuai
within 48 (forty eight) hours, tersedia dalam waktu 48
the PROVIDER must call (empat puluh delapan) jam,
GLOBAL Alarm Centre to PENYEDIA harus
get further instructions. menghubungi Alarm Centre
GLOBAL untuk mendapat
instruksi lebih lanjut.

6.4.7.3 If the PATIENT does not 6.4.7.3 Jika PASIEN tidak setuju
agree to pay for the higher untuk membayar biaya kamar
Room Level, then the yang lebih tinggi, maka

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 12 of 37
 PROVIDER shall inform PENYEDIA harus segera
GLOBAL without delay and memberitahukan kepada
GLOBAL shall give clear GLOBAL dan GLOBAL harus
instruction at the soonest. memberikan instruksi yang
jelas secepatnya.

6.4.7.4 Wards classification shall be 6.4.7.4 Klasifikasi kamar harus

accommodated to the disediakan sesuai dengan hak
PATIENT’s coverage yang ditanggung untuk
entitlement (as shall be PASIEN (sebagaimana
specified in the LETTER OF disebutkan dalam SURAT
GUARANTEE), unless due JAMINAN), kecuali karena
to the PATIENT’s condition kondisi PASIEN misalnya
such as having a contagious menderita penyakit menular,
disease, immuno- penyakit yang
compromised disease or membahayakan sistem
other medical reasons that kekebalan tubuh atau alasan
shall be deemed as medis lain yang dianggap
necessary to isolate the perlu untuk mengisolasi
PATIENT, then he/she shall PASIEN, maka ia harus
be placed in a dedicated ditempatkan dalam ruang
service / room. PROVIDER khusus. PENYEDIA harus
shall inform GLOBAL segera memberitahukan
without delay about the kepada GLOBAL tentang
room change and about any perubahan kamar dan
excess of coverage amount mengenai kelebihan jumlah
(i.e., the room, diagnostic yang ditanggung (termasuk
examinations, medical kamar, tes diagnostic,
actions, doctor fees, etc.) tindakan medis, biaya dokter,
resulted of such acts. dst) yang timbul dari tindakan
tersebut.

6.4.7.5 When a PATIENT request 6.4.7.5 Bila seorang PASIEN

to be admitted into an meminta dirawat inap dalam
upgraded room than kelas kamar yang lebih tinggi
authorized, the PROVIDER daripada yang tertera dalam
will first ensure that the otorisasi, PENYEDIA akan
PATIENT agrees to pay the memastikan dahulu bahwa
difference in room and PASIEN yang bersangkutan
treatment cost directly to the setuju untuk membayar selisih
PROVIDER at the time of biaya kamar dan perawatan
discharge. The PROVIDER langsung kepada PENYEDIA
will then carry out all the pada waktu selesai menjalani
necessary services to the rawat-inap. PENYEDIA
extent authorized by the kemudian akan melaksanakan
GLOBAL. semua layanan yang
diperlukan sejauh otorisasi
yang diberikan oleh GLOBAL.

6.4.7.6 GLOBAL akan memberikan

6.4.7.6 GLOBAL will provide otorisasi rawat-inap sampai
INPATIENT authorization to batas jumlah hari yang
limit the number of days ditentukan. Setelah masa
specified. After the RAWAT INAP sesuai
appropriate INPATIENT otorisasi berakhir, PENYEDIA
authorization expires, the harus menghubungi GLOBAL
PROVIDER should contact untuk persetujuan apakah
GLOBAL on whether further rawat inap perlu dilanjutkan
hospitalization is necessary dan biayanya akan ditutup
and the cost is to be oleh GLOBAL.
covered by GLOBAL.

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 13 of 37
 6.4.7.7 GLOBAL mendorong
6.4.7.7 GLOBAL encourage PENYEDIA untuk
PROVIDER to use common menggunakan denominasi
room denomination such as kamar yang umum seperti
Level III, II, I, VIP, VVIP, kelas III, II, I, VIP. VVIP.
SUPER VIP, etc. SUPER VVIP, dst.

6.4.8 The PROVIDER shall ensure a 6.4.8 PENYEDIA harus memastikan

high level of integrity and integritas dan profesionalisme
professionalism in delivery of tingkat tinggi dalam pemberian
HEALTHCARE SERVICES to LAYANAN KESEHATAN kepada
members of GLOBAL and PASIEN dari GLOBAL dan
immediately notify GLOBAL of segera memberitahukan kepada
issues and challenges that may GLOBAL mengenai hal-hal dan
prevent PROVIDER doing so. tantangan yang mungkin
menghambat PENYEDIA untuk
melakukan hal tersebut.


6.4.9 GLOBAL shall audit the invoice 6.4.9 GLOBAL akan mengaudit faktur
that were previously sent by yang dikirimkan sebelumnya oleh
PROVIDER (see Appendix B). PENYEDIA (lihat Lampiran B).

6.4.10 The PROVIDER shall apply to 6.4.10 PENYEDIA harus menyerahkan

submit all room types and tariff, jenis kamar dan tarif dari
of the HEALTHCARE LAYANAN KESEHATAN yang
SERVICES available during the tersedia selama masa PK ini.
term of this CA (see Appendix (lihat Lampiran C)
C).

6.4.11 The PROVIDER is not 6.4.11 PENYEDIA tidak berwenang

authorised to issue any menerbitkan tambahan salinan
additional copies of invoices to dari faktur kepada PASIEN atau
PATIENTS or any third party pihak ketiga mana pun selain
other than GLOBAL. GLOBAL.

7. SCOPE AND LIMITATIONS OF THE 7. LINGKUP DAN BATASAN PELAYANAN

HEALTHCARE SERVICES COVERED KESEHATAN YANG DITANGGUNG

7.1 The HEALTHCARE SERVICES and/or 7.1 LAYANAN KESEHATAN dan / atau
medications provided by the pengobatan yang diberikan oleh
PROVIDER and covered by GLOBAL PENYEDIA dan yang ditanggung
are those MEDICALLY NECESSARY GLOBAL yang DIPERLUKAN SECARA
including: MEDIS mencakup:

a. INPATIENT SERVICES including: a. RAWAT INAP, yaitu

1. Special Treatment; 1. Perawatan khusus;
2. General Treatment Room; 2. Ruang perawatan biasa;
3. Surgery/operation; 3. Tindakan pembedahan/operasi
4. Unit day care; 4. Pelayanan harian;
5. Emergency Treatment. 5. Perawatan gawat darurat.

b. OUTPATIENT SERVICES b. RAWATJALAN, yaitu:

including: 1. Dokter umum;
1. General doctor; 2. Dokter spesialis;
2. Specialist doctor; 3. Pemeriksaan diagnostik
3. Diagnostic examination (laboratorium dan radiologi);
(laboratory and radiology); 4. Pemberian obat;
4. Medications; 5. Tindakan bedah sederhana, seperti

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 14 of 37
 5. Simple surgery e.g., lipoma
extirpation, ganglion, etc.
c. Treatments in the Emergency
Room for EMERGENCY cases,
and
d. MEDICAL CHECK-UP.
7.2 The following treatments and/or
conditions should be exempted and will
not be paid by GLOBAL, and should be
therefore should be charged directly to
the PATIENT before being discharged
from the hospital.
1) Treatments that are not medically
necessary (e.g. Cosmetic
treatments and diseases such as
Vitilogo, asthenapia, anorexia,
dispareunia).
2) Treatment relating to work accident.
3) Birth defect and congenital
conditions, meaning medical
abnormalities that existed at the
time of birth or neonatal physical
abnormalities developing within 6
months of birth (e.g., the side
effect of certain medications).
4) Dialysis, except if stated in the
LETTER OF GUARANTEE.
5) Consultations and treatments
relating to infertility, fertility, birth
control, Family Planning, in-vitro
fertilization, and circumcision
(except if mentioned in the
LETTER OF GUARANTEE).
6) Impotent, sexualdisfunction,
transgender, andinfections,
sexually transmitted diseases,
including HIV.
7) Psychiatric or other mental
disorder.
8) Treatment relating to participation in
the war, riots, demonstrations,
strikes, or civil commotion.
Treatment in connection with a
deliberate trip to the war zone.
Paraf I, ….., ….., …..
extirpasi lipoma, ganglion, dan lain-
lain
c. Perawatan di Unit Gawat Darurat
(UGD) untuk kasus DARURAT; dan
d. MEDICAL CHECK-UP.
7.2 Perawatan dan/atau keadaan berikut
adalah pengecualian dan tidak akan
dibayarkan oleh GLOBAL, sehingga
harus langsung ditagihkan kepada
PASIEN sebelum meninggalkan rumah
sakit.
1) Perawatan yang secara medis tidak
diperlukan (contoh: perawatan
kosmetik, vitiligo (kelainan pigmen
pada Perawatan kulit), asthenapia
(kelelahan mata), anorexia (hilangnya
selera makan), dan dispareunia
(nyeri pasca sanggama).
2) Perawatan yang berhubungan
dengan kecelakaan kerja.
3) Cacat lahir dan kelainan kongenital,
yaitu semua kelainan, deformitas,
penyakit, keadaan sakit atau cidera
yang ada pada saat lahir [telah
didiagnosa atau belum], kondisi
herediter ataupun masalah yang
disebabkan oleh hal-hal yang terjadi
dalam 6 bulan setelah bayi dilahirkan
[contoh: efek suatu obat].
4) Cuci darah (haemodialisa) kecuali
dengan SURAT JAMINAN.
5) Konsultasi dan perawatan
sehubungan dengan ketidaksuburan
atau kesuburan, sterilisasi,
pembatasan kelahiran, keluarga
berencana, inseminasi buatan, dan
sunat (khitanan) (kecuali disebutkan
pada SURAT JAMINAN).
6) Impotensi, disfungsi seksual,
pergantian kelamin, dan infeksi atau
penyakit yang ditularkan melalui
hubungan seks termasuk HIV.
7) Kelainan psikiatri, mental, atau
penyakit jiwa lainnya.
8) Perawatan yang berkaitan dengan
keikutsertaan anggota dalam perang,
huru-hara, demonstrasi, pemogokan,
atau keributan sipil. Perawatan yang
Paraf II, ….., ….., …..
Page 15 of 37
 Treatment of injury or illness
obtained when performing their
duties as members of the police or
the army or military unit. Treatment
related to weapons of mass
destruction, whether or not
containing bombs.
9) Home nursing or doctor visits
without advance approval by
GLOBAL (approval will be given
if home nursing is proven as
medically acceptable in lieu of a
hospital stay)
10) The cost of non-prescriptive drugs,
prostheses, corrective devices
(including hearing aids) and
unrelated medical appliances.
11) Treatments related to drug or
alcohol misuse.
12) Treatments related to suicide
attempt.
13) Treatments related genetics or
hereditary defects to the feet,
weak, strained or flat feet, corns,
calluses, bunions or toenail.
14) Chiropractic treatments
accupuncture.
15) Items which not related to medical
treatment e.g., diapers, sanitary
napkin, wash lap, soap, and other
personal items.
16) Treatment of obesity, weight gain,
bulimia or anorexia nervosa.
17) Vitamins at the request of members
and not as prescribed by a doctor.
18) Antibiotics that are not medically
necessary and are not associated
with the diagnosis
19) Abortion due to psychological or
social reasons and
consequences thereof.
20) Costs for services or equipment that
are experimental or research,
including treatments, procedures,
Paraf I, ….., ….., …..
berkaiatan dengan perjalanan yang
disengaja ke zona perang. Perawatan
cidera atau keadaan sakit yang
didapat ketika menjalankan tugas
sebagai anggota polisi atau pasukan
atau unit militer. Perawatan yang
berhubungan dengan senjata
penghancur massa, baik mengandung
bom ataupun tidak.
9) Perawatan di rumah atau kunjungan
dokter yang tidak disetujui dahulu
oleh GLOBAL (persetujuan akan
diberikan bila perawatan di rumah
dapat diterima secara medis sebagai
pengganti perawatan di rumah sakit).
10) Biaya obat-obatan tanpa resep,
prostesa, alat-alat koreksi (termasuk
alat bantu pendengaran) dan alat-alat
medis yang tidak berkaitan.
11) Perawatan yang berkaitan dengan
penyalahgunaan obat atau alkohol.
12) Perawatan yang berkaitan dengan
usaha bunuh diri.
13) Perawatan yang berhubungan
dengan kelainan genetik atau cacat
bawaan pada kaki, kaki bengkok atau
datar, mata ikan, kapalan, bunion,
atau kuku-kuku jari kaki.
or
14) Perawatan dengan chiropractic atau
akupunktur.
15) Hal-hal yang tidak berhubungan
dengan perawatan secara medis,
misalnya popok, pembalut wanita, lap
pencuci, sabun dan alat-alat pribadi
lainnya.
16) Perawatan obesitas, penambahan
berat badan, bulimia atau anoreksia
nervosa.
17) Vitamin atas permintaan peserta dan
tidak diresepkan oleh dokter.
18) Antibiotik yang secara medis tidak
diperlukan dan tidak berhubungan
dengan diagnosa.
its
19) Aborsi karena alasan psikologis atau
sosial dan akibat yang
ditimbulkannya.
20) Biaya-biaya pelayanan atau peralatan
Paraf II, ….., ….., …..
Page 16 of 37
 facilities, equipment, drugs,
common uses of the drug, or
device which is not recognized in
medical practice that has been
received, and other things that
have not been approved by the
government at the time of the
service performed.
21) Cost of filing a claim by a physician
or dentist.
22) Medical conditions that are caused
by natural disasters and nuclear
reactions - including but not limited
to – radiation nuclear, ionization,
fusion, fission or radioactive
pollution .
23) Injury, sickness or death as a result
of the participation of members in
dangerous activities -which include
but not limited to, hiking, kite flying,
sky diving, parasailing, parachutes,
balloons, bungee jumping, rock
climbing (including the use of ropes
and human), exploration of caves,
pot holing, various forms of
competition in addition to using the
foot speed, professional sports,
winter sports, boxing, scuba diving
(unless certified or dive with
certified instruction with depth of no
more than 30 meters), and deep
sea diving.
24) Treatments related to the
participation of members in
unlawful activities, including those
resulting to imprisonment.
25) Allergy testing without a medical
indication, tests related to
reproductive function and
pregnancy tests.
26) Baldness treatment or fake hair.
27) All medical care, including the cost
of DENTAL and EYE CARE
treatment with cosmetic purposes
as well as treatments for myopia
and astigmatism, except as a direct
result of an injury.
28) Basic Dental Services and Complex
Dental services (except if stated in
Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..
yang bersifat eksperimental atau
penelitian, termasuk didalamnya
perawatan, prosedur, fasilitas,
peralatan, obat-obatan, penggunanan
obat, atau alat yang tidak dikenal
dalam praktik medis yang telah
diterima, dan hal-hal lain yang belum
mendapatkan persetujuan
pemerintah pada saat pelayanan
dilakukan.
21) Biaya pengisian formulir klaim oleh
dokter atau dokter gigi.
22) Kondisi-kondisi medis yang
disebabkan oleh bencana alam dan
reaksi nuklir -termasuk namun tidak
terbatas- radiasi nuklir, ionisasi, fusi,
fisi atau polusi radioaktif.
23) Cidera, keadaan sakit atau kematian
sebagai akibat dari keikutsertaan
anggota dalam aktivitas berbahaya –
meliputi tetapi tak terbatas pada-
mendaki gunung, terbang layang,
terjun payung, parasailing, parasut,
balon udara, bungee jumping, panjat
tebing (meliputi penggunaan tali dan
manusia), penjelajahan gua, pot
holing, berbagai bentuk lomba
kecepatan selain menggunakan kaki,
olahraga professional, olahraga
musim dingin, bertinju, menyelam
(kecuali bersertifikasi atau menyelam
dengan instruksi bersertifikasi dengan
kedalaman tidak lebih dari 30 meter),
dan penyelaman laut dalam.
24) Perawatan yang berhubungan
dengan keikutsertaan anggota pada
aktivitas yang melanggar hukum,
termasuk dipenjarakan sebagai
akibatnya.
25) Tes alergi tanpa indikasi medis, tes-
tes yang berhubungan dengan fungsi
reproduksi, dan tes kehamilan.
26) Perawatan kebotakan, atau rambut
palsu.
27) Semua perawatan medis termasuk
PERAWATAN GIGI dan MATA
dengan tujuan kosmetik, juga
perawatan terhadap miopia dan
astigmatisme, kecuali sebagai akibat
langsung dari suatu cidera.
Page 17 of 37
 the LETTER OF GUARANTEE).
7.3 The PATIENT shall only be allowed to
receive immediate services from the
general doctor and, if necessary,
allowed to receive further services from
the specialist doctor upon a langsung dari dokter umum dan, hanya
recommendation letter issued and filled-
in by the general doctor except for
pediatrician, obstetrician,
ophthalmologist, skin and venereal
disease specialist, and orthopedist, or
the services of specialist doctors as
stated in the LETTER OF
GUARANTEE.
If there is any uncertainty of the
PROVIDER on scope of services that can
be covered by GLOBAL, the PROVIDER
should call the 24 Hour Service Hotline of
GLOBAL for confirmation.
7.4 The PARTIES agree that the tariff of
medications given and to be covered
by GLOBAL should not exceed the
HIGHEST RETAIL PRICE.
8. MEDICAL EVACUATION
Should the PROVIDER ask to GLOBAL
to arrange/perform any Medical
Evacuation services (such as but not
limited to medical escort for patients
using commercial flight with normal seat
or stretcher, full arrangement of an
airborne evacuation using an air
ambulance, ground ambulance transfer)
for someone which is hospitalized and
which is not covered by GLOBAL or any
insurance, then the PROVIDER is
entitled to receive referral fee (see
Appendix D).
9. BEST ENDEAVOR BASIS
The PARTIES hereby confirm and
agree that the roles and responsibilities
of all PARTIES are extensive and
accordingly GLOBAL does not warrant
or represent the exact or minimal
number of PATIENTS that it may refer
to PROVIDER during the term of this
CA. Notwithstanding, PARTIES agree
to work on a best effort basis to ensure
that all the abovementioned roles and
responsibilities shall be undertaken in
Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..
28) Pelayanan Gigi Dasar dan Pelayanan
Gigi Kompleks (kecuali disebutkan
dalam SURAT JAMINAN).
7.3 PASIEN hanya dapat menerima layanan
apabila diperlukan, diperkenankan untuk
mendapat pelayanan dari dokter
spesialis setelah mendapat surat
rekomendasi dari dan yang
ditandatangani dokter umum, kecuali
untuk dokter spesialis anak, kandungan,
mata, kulit dan kelamin, bedah tulang,
atau layanan dokter spesialis
sebagaimana tercantum pada SURAT
JAMINAN.
Jika sekiranya timbul ketidakpastian di
PIHAK PENYEDIA mengenai lingkup
layanan yang dapat ditanggungkan kepada
PIHAK GLOBAL, PENYEDIA dapat
menghubungi Layanan Hotline 24 Jam dari
GLOBAL untuk mengkonfirmasi.
7.4 PARA PIHAK setuju untuk tarif obat-
obatan yang akan ditanggung oleh
GLOBAL, tidak melebihi HARGA
ECERAN TERTINGGI.
8. EVAKUASI MEDIS
Apabila PENYEDIA meminta GLOBAL
untuk mengurus/melakukan layanan
Evakuasi Medis (seperti namun tidak
terbatas pada pengantaran medis bagi
pasien menggunakan penerbangan
komersial dengan kursi normal atau
usungan, pengaturan lengkap untuk
evakuasi udara menggunakan ambulans
udara, transfer ambulans darat) bagi
seseorang yang dirawat inap dan yang
tidak ditanggung oleh GLOBAL atau
asuransi mana pun makan PENYEDIA
berhak menerima imbalan rujukan (lihat
Lampiran D).
9. BERDASARKAN UPAYA TERBAIK
Para PIHAK dengan ini menegaskan dan
setuju bahwa peran dan tanggung jawab
para PIHAK adalah luas dan dengan
demikian GLOBAL tidak menjamin atau
menyatakan jumlah PASIEN yang pasti
atau minimum yang dapat ia rujuk kepada
PENYEDIA selama masa PK ini. Namun
demikian, para PIHAK setuju untuk
bekerja berdasarkan upaya terbaik untuk
menjamin bahwa seluruh peran dan
tanggung jawab yang disebutkan di atas
Page 18 of 37
 earnest and to the best of the abilities
PARTIES.
10. METHOD OF PAYMENTS
10.1 GLOBAL’s referred PATIENTS shall
be exempted from the obligation to
pay for down payment as GLOBAL
shall bear for and guarantee all
payments of claims by the issue of a
LETTER OF GUARANTEE, which
will confirm the coverage amount
and decipher all relevant coverage
entitlement information.
10.2 GLOBAL will provide prompt
payment to PROVIDER after receive
all correct and complete invoices
documents. The invoices must be
received by GLOBAL within 30
(thirty) calender days after the
healthcare services of the patients.
The invoices received over 30
calender days after the healtcare
services provided to patients can not
be paid.
10.3 CO-INSURANCE, DEDUCTIBLES
or EXCESS CHARGES are
common amongst PATIENT
referred by GLOBAL.
Details related to payment of CO-
INSURANCE, DEDUCTIBLES or
EXCESS CHARGES will be
provided by GLOBAL in the
LETTER OF GUARANTEE and
prior to the time of discharge in
order for PROVIDER to collect right
share of the total bill directly from
PATIENT at the time of discharge.
GLOBAL will be liable for the
remaining amount.
10.4 Payment shall be made by
GLOBAL at the latest 30 (thirty)
days after the acceptance of the
healthcare services invoice. In the
event claims documentation
received is not complete, GLOBAL
will contact the nominated billing
contact person at PROVIDER to
ensure payment is not delayed any
longer than necessary.
11.CONFIDENTIALITY
Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..
akan dilaksanakan dengan sungguh-
sungguh dan dengan kemampuan terbaik
dari PARA PIHAK.
10. TATA CARA PEMBAYARAN
10.1 PASIEN yang dirujuk GLOBAL harus
dibebaskan dari kewajiban membayar
uang muka karena GLOBAL yang
akan menanggung dan menjamin
seluruh pembayaran atas klaim
dengan menerbitkan SURAT
JAMINAN, yang akan memastikan
jumlah yang ditanggung dan
menguraikan seluruh informasi yang
akan ditanggung.
10.2 GLOBAL akan membayar kepada
PENYEDIA segera setelah menerima
tagihan lengkap. Tagihan harus
diterima GLOBAL paling lambat 30
(tigapuluh) hari kalender setelah
pasien selesai menjalani layanan
kesehatan. Tagihan yang datang lebih
dari 30 (tiga puluh) hari kalender
setelah tanggal pelayanan tidak bisa
dibayarkan.
10.3 KO-ASURANSI, DEDUCTIBLES atau
BIAYA EXCESS adalah umum di
antara PASIEN yang dirujuk oleh
GLOBAL.
Rincian mengenai pembayaran KO-
ASURANSI, DEDUCTIBLES atau
BIAYA EXCESS akan disediakan oleh
GLOBAL dalam SURAT JAMINAN
dan sebelum keluar rumah sakit agar
PENYEDIA dapat menagih bagian
dari tagihan total langsung dari
PASIEN pada waktu keluar rumah
sakit. GLOBAL akan berkewajiban
membayar sisanya.
10.4 Pembayaran atas tagihan akan
dilakukan oleh GLOBAL selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah
penerimaan tagihan pelayanan
kesehatan. Apabila berkas tagihan
tidak lengkap GLOBAL akan segera
menghubungi petugas urusan tagihan
dari PENYEDIA agar pembayaran
tidak tertunda lebih lama dari pada
yang semestinya.
11.KERAHASIAAN
Page 19 of 37
 PROVIDER hereby agrees and accepts
that PATIENTS referred to it by
GLOBAL, shall continue to remain
PATIENTS of GLOBAL.
PARTIES here to mutually agree to
keep strictly confidential all information
of the other party, including details and
wordings of this CA, PATIENT
information, data, reports, records and
other materials. The parties shall ensure
that the confidential information of the
other party will be given only to such
providers, employees, and
intermediaries as may need to have the
confidential information in order to
properly perform their duties.
The PARTIES (except with a mutual
written consent) also shall not itself use
or divulge to any person or entity any
confidential information concerning the
business, operations or finance of the
PARTIES or any of their respective
dealings, transactions or affairs.
The obligations contained in this clause
shall bind the parties during the term of
this CA and shall also continue to bind
the parties for a period of 5 (five) years
after this CA is terminated (for whatever
cause) or expires.
The obligation to keep informations
shall become invalid in the event of:
a. The information becomes available
to public;
b. The information is instructed to be
opened in compliance with orders of
the Court or other authorized
government bodies under applicable
laws and regulations;
c. The information is provided to other
parties as agreed by the PARTIES.
d. In the event both PARTIES are
legally compelled to disclose such
information, they must use their best
efforts to seek and obtain an
appropriate protective order or other
assurance satisfactory of confidential
treatment for the information
required to be disclosed.
Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..
Dengan ini PENYEDIA setuju dan
menerima bahwa PASIEN yang dirujuk
kepadanya oleh GLOBAL akan tetap
menjadi PASIEN dari GLOBAL.
PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk
saling merahasiakan semua informasi dari
pihak lainnya, meliputi rincian dan
susunan PK ini, Informasi Pasien, data,
laporan, catatan dan bahan lainnya.
PARA PIHAK sepakat memastikan bahwa
informasi rahasia dari pihak lainnya hanya
akan diberikan kepada para penyedia
layanan, pegawai dan perantara yang
mungkin memerlukan informasi rahasia itu
agar dapat melaksanakan tugas mereka
sebagaimana mestinya.
PARA PIHAK (kecuali dengan
persetujuan tertulis secara bersama) juga
tidak akan memakai atau membocorkan
kepada siapa pun atau kepada entitas
mana pun informasi rahasia mengenai
usaha, operasi atau keuangan para
PIHAK atau kesepakatan, transaksi atau
urusan mereka.
Kewajiban yang tertera dalam klausa ini
mengikat kedua pihak selama jangka
waktu PK ini dan akan terus mengikat
kedua pihak dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun setelah PK ini diakhiri (karena
alasan apa pun) atau habis waktu
berlakunya.
Kewajiban untuk menyimpan informasi
menjadi tidak berlaku, apabila:
a. Informasi tersebut menjadi tersedia
untuk masyarakat umum;
b. Informasi tersebut diperintahkan untuk
dibuka guna memenuhi perintah
Pengadilan atau badan pemerintahan
lain yang berwenang berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
c. Informasi tersebut diberikan kepada
pihak lain sesuai persetujuan PARA
PIHAK;
d. Dalam hal demikian, kedua belah
PIHAK tetap mengusahakan untuk
memperoleh perlindungan sejauh
mungkin atas kerahasiaan informasi
medis terkait.
Page 20 of 37
 Breach of this provision entitles one of
the PARTY to terminate this CA.
12. TERMINATION
Notwithstanding the terms hereby
created, this CA can be terminated with
the following conditions:
12.1 By mutual agreement in writing by
PARTIES; or
12.2 Where any of the PARTIES
breaches of fails to perform any of
the provisions of this CA and the
breach or failure is not rectifiable
within 30 (thirty) calender days and
up to a maximum of 90 (ninety)
calender days depending on the
complexity of the case.
12.3 In the event of one party desire to
terminate this CA, a written notice
shall be made available to the other
party within 60 (sixty) calender days
before the effective date of
termination proposed. During the 60
calender (sixty) days period of
notice, the PARTIES will continue to
meet their responsibilities and
obligations under this CA
12.4 If the PROVIDER intends to
temporarily hold HEALTHCARE
SERVICES to members of the
GLOBAL, the PROVIDER is
obligated to inform in writing to the
GLOBAL provided with the reasons
for the suspension in no less than
14 (fourteen) calender days in
advance.
Termination of this CA shall not
nullify GLOBAL’s obligation to pay
off the outstanding debt to the
PROVIDER. GLOBAL shall fulfill its
obligation within 45 (forty-five)
calender days since the termination
of this CA.
13 FORCE MAJEURE
13.1 “Force Majeure” means any event,
circumstances, or contingencies
beyond the reasonable control of the
Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..
Pelanggaran terhadap ketentuan ini
memberikan hak kepada salah satu
PIHAK untuk melakukan pemutusan PK
ini.
12. PENGAKHIRAN
Dengan mengesampingkan masa berlaku
yang dibuat dalam PK ini, PK dapat
diakhiri:
12.1 Melalui kesepakatan bersama secara
tertulis oleh PARA PIHAK; atau
12.2 Manakala salah satu PIHAK
melanggar atau gagal melaksanakan
ketentuan dalam PK ini dan
pelanggaran atau kegagalan tersebut
tidak dapat diperbaiki dalam waktu 30
(tigapuluh) hari kalender dan sampai
maksimum 90 (sembilanpuluh) hari
kalender bergantung pada
kompleksitas masalahnya.
12.3 Apabila salah satu PIHAK bermaksud
memutuskan PK ini maka sebuah
pemberitahuan tertulis harus dibuat
dalam waktu 60 (enampuluh) hari
kalender sebelum tanggal
pengakhiran PK kepada PIHAK
lainnya. Selama jangka waktu
pemberitahuan yaitu 60 (enampuluh)
hari kalender tersebut, PARA PIHAK
akan terus memenuhi tanggung jawab
dan kewajiban mereka menurut PK
ini.
12.4 Jika PENYEDIA bermaksud untuk
menghentikan sementara LAYANAN
KESEHATAN kepada Peserta
GLOBAL, maka PENYEDIA
berkewajiban untuk memberitahukan
secara tertulis kepada GLOBAL
beserta alasan adanya penghentian
sementara paling lambat 14 (empat
belas) hari kalender sebelumnya.
Pemutusan PK ini tidak akan
membatalkan kewajiban GLOBAL
untuk membayar lunas utang yang
belum dibayar kepada PENYEDIA.
GLOBAL wajib menyelesaikannya
dalam waktu sekurang-kurangnya 45
(empatpuluh lima) hari kalender
setelah berakhirnya PK ini.
13 KEADAAN KAHAR
13.1 "Keadaan Kahar" berarti peristiwa atau
keadaan yang berada di luar
kemampuan yang wajar untuk diatasi
Page 21 of 37
 PARTIES whose obligation is
affected, that renders due
performance of such obligation
under this CA invalid or
impracticable including but not
limited to these folowing conditions :
a. Emergency conditions such as
riots, epidemic, fire, strikes,
lock-out or other labor
disturbances, riots, civil
commotion, war, blockades,
embargoes.
b. Natural disasters such as earth
quake, storm, flood, tempest,
and other natural disasters that
have direct impact on the
operational of one PARTY.
c. Government orders or
restrictions and changes in
related laws and regulations
which cause the scope of
implementation of this CA
become prohibited or other
occurrences beyond the control
of both PARTIES.
No party shall be held liable for any
delay or failure in the performance of
any of its obligations (other than an
obligation to pay money) under this
CA to the extent that such delay or
failure is caused by Force Majeure,
provided that the PARTIES whose
performance is prevented or delayed
by Force Majeure shall make every
good faith effort to overcome or
dispel the event of Force Majeure
13.2 Upon the occurrence of any event of
Force Majeure, which affects
performance under this CA, the
affected party shall notify the other
party specifying the nature of the
events, the effect of the event on the
party’s performance and the
estimated duration of the event or
effect. The affected party shall give
written notice to the other party
immediately within 14 (fourteen)
calender days after the Force
Majeure occurred.
Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..
oleh PARA PIHAK yang terkena
dampak oleh keadaan itu, yang
menyebabkan pelaksanaan suatu
kewajiban menurut PK ini menjadi tidak
sah atau tidak dapat diterapkan
termasuk, tetapi tidak terbatas pada
keadaan sebagai berikut:
a. Keadaan darurat seperti
kerusuhan, epidemi, kebakaran,
pemogokan buruh, penutupan
kesempatan masuk ke tempat
kerja (lock-out) atau gangguan-
gangguan tenaga kerja lain,
keributan warga sipil, perang,
blokade, embargo.
b. Bencana alam seperti gempa
bumi, badai, banjir, angin topan,
dan bencana alam lainnya yang
memiliki dampak secara langsung
terhadap keberlangsungan
operasional dari salah satu PIHAK.
c. Perintah atau pembatasan dari
pemerintah dan perubahan
peraturan perundang-undangan
terkait yang menyebabkan ruang
lingkup pelaksanaan PK ini
menjadi dilarang atau kejadian-
kejadian lain di luar kendali para
PIHAK.
Para PIHAK tidak bertanggungjawab
atas hal-hal tak terduga yang terjadi di
luar kendali para PIHAK yang
menyebabkanketerlambatan atau
kegagalan dalam pelaksanaan
kewajiban (selain kewajiban membayar)
menurut PK bila kelambatan atau
kegagalan demikian disebabkan oleh
Keadaan Kahar dan sepanjang PARA
PIHAK yang pelaksanaan kewajibannya
terhalang atau terhambat tersebut
berusaha sedapat mungkin untuk
mengatasi atau mencegah Keadaan
Kahar.
13.2 Pada waktu terjadinya Keadaan Kahar,
yang mempengaruhi pelaksanaan
kegiatan menurut PK ini, PIHAK yang
terkena dampaknya harus memberitahu
PIHAK lainnya tentang peristiwa itu,
pengaruh peristiwa itu atas
pelaksanaan kegiatan PIHAK yang
bersangkutan serta perkiraan lamanya
atau dampak dari peristiwa itu. PIHAK
yang terkena dampak harus segera
memberitahukan secara tertulis kepada
PIHAK lainnya dalam waktu 14 (empat
belas) hari kalender setelah kejadian
Page 22 of 37
 Keadaan Kahar itu.

13.3 The PARTIES mutually agree to
discuss the event of Force Majeure
in an amicable deliberation and in a
good faith to settle and agree on a
joint effort to contnue the obligations
of the Party suffering from the Force
Majeure.
13.3 PARA PIHAK sepakat untuk melakukan
pembicaraan secara musyawarah
membahas permasalahan atas kejadian
tersebut dengan itikad baik untuk
menyelesaikan dengan baik dan
menyepakati suatu upaya bersama
untuk melanjutkan kembali kewajiban
PIHAK yang menderita Keadaan Kahar
tersebut.

13.4 The Force Majeure event only 13.4 Keadaan Kahar hanya menunda
postpones the obligations of kewajiban PARA PIHAK dan bukan
PARTIES and is not a breach of the merupakan pelanggaran PK. Setelah
CA. After the Force Majeure has Keadaan Kahar tersebut berakhir, maka
ended, the PARTIES shall continue PARA PIHAK kembali harus
to perform their obligations under melaksanakan kewajibannya
this CA. berdasarkan PK ini.

13.5 In the event a Force Majeure lasts
for more than 7 (seven) consequtive
days, the affected PARTY may
request to terminate this CA.
14 DISPUTE RESOLUTION
13.5 Apabila keadaan kahar tersebut
berlangsung lebih dari 7 (tujuh) hari
secara terus menerus, maka PIHAK
yang terkena keadaan kahar tersebut
dapat mengajukan pengakhiran PK ini.
14 PENYELESAIAN SENGKETA

14.1 Should any dispute 14.1 Apabila timbul

or contention arise, both PARTIES persesilisihan atau sengketa, maka
to this CA shall try as far as possible PARA PIHAK harus berusaha
to solveit peacefully and in good faith menyelesaikannya dengan damai dan
through negotiation. itikad baik secara musyawarah.

14.2 Any dispute arising 14.2 Setiap sengketa yang

out or in connection under this timbul atau berkaitan dengan
Agreement that cannot be resolved Perjanjian ini yang tidak dapat
through negotiation shall be resolved diselesaikan secara musyawarah
by Arbitration administered by the akan diselesaikan melalui Arbitrase
Indonesian National Board of yang diadministrasikan oleh Badan
Arbitration (BANI) with BANI Rules Arbitrase Nasional Indonesia
and shall be decided by the board of (BANI) dengan Peraturan BANI untuk
arbitrators consisting by three diputus oleh majelis arbiter yang terdiri
arbitrators domiciled in Jakarta: two atas tiga orang arbiter yang
arbitrators appointed by each berdomisili di Jakarta: dua orang
PARTIE respectively, and the third arbiter yang ditunjuk oleh masing-
arbitrator to be appointed by the said masing PIHAK dan arbiter ketiga akan
two arbitrators. ditunjuk oleh kedua arbiter tersebut.

The award of arbitration shall be final Putusan arbitrase adalah final dan
and binding upon the PARTIES. mengikat PARA PIHAK.

14.3 None of the PARTY 14.3 Tidak ada PIHAK

shall be entitled to commence or dalam PK ini boleh melaksanakan
maintain any action in the court of atau meneruskan proses di
law upon any matter in dispute pengadilan atas sengketa yang harus
arising from or in relation to this CA diselesaikan melalui Arbitrase ini,
except for the enforcement of an kecuali dalam hal penegakkan
arbitration award granted pursuant to keputusan arbitrase dalam poin 14.2.
point 14.2.

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 23 of 37
15 WAIVER 15 PENGESAMPINGAN

The PARTIES hereby agree to waive PARA PIHAK sepakat untuk

the Article 1266 of the Indonesian Civil mengesampingkan pasal 1266 Kitab
Code regarding the necessity of court Undang–Undang Hukum Perdata,
decision in the termination of mengenai persyaratan pemutusan
agreement. Perjanjian dengan putusan pengadilan.

16. MISCELLANEOUS 16 LAIN-LAIN

16.1 Legal protection and Indemnity 16.1 Perlindungan hukum dan ganti rugi

Both PARTIES hereby agree to
indemnify for any losses or
damages which the other PARTY
may suffer due to the negligence,
willful default, violation or other
breach or breaches of its duties by
itself (including those done by its
servants, employees and agents)
during the performance of the
services as stated in this CA.
Para PIHAK dengan ini sepakat untuk
mengganti rugi atas setiap kehilangan
atau kerugian yang mungkin diderita
oleh salah satu PIHAK lainnya
sebagai akibat yang timbul dari
kelalaian, kesalahan yang disengaja,
penyimpangan atau pelanggaran lain
atau pelanggaran yang dibuat oleh
salah satu PIHAK (termasuk oleh
pembantunya, karyawannya dan
agennya) dalam pemberian layanan
sebagaimana dicantumkan dalam PK
ini.

16.1.1 For the purpose of due diligence, 16.1.1 Untuk kepentingan uji tuntas,
prior to adding a PROVIDER into sebelum menambahkan
the GLOBAL provider panel, PENYEDIA ke dalam daftar
documents including (but not PENYEDIA GLOBAL, dokumen-
limited to) Commercial Business dokumen terkait termasuk
License, relevant Ministry i.e. (namun tidak terbatas pada)
Ministry of Law and Human Surat Izin Usaha Perdagangan
Rights, tariff booklet, Proof of (SIUP), Kementrian terkait seperti
Company Registration, Statement Kementrian Hukum dan HAM,
Letter of Company Domicile, and buku tarif, Tanda Daftar
the organization structure needs Perusahaan (TDP), Surat
to be submitted to GLOBAL. Keterangan Domisili Perusahaan,
dan struktur organisasi
perusahaan harus disampaikan
kepada GLOBAL.

16.2 No Partnership 16.2 Tanpa Kemitraan

The provisions of this CA are not Ketentuan-ketentuan dalam PK ini

intended to create a relationship as
between PARTIES of Partners or
Joint Ventures, nor should this CA
be construed to create any from of
partnership or joint venture.
tidak ditujukan untuk menciptakan
suatu hubungan layaknya antara
PARA PIHAK dari suatu Kemitraan
atau Usaha Patungan atau ditafsirkan
untuk menciptakan bentuk kemitraan
atau usaha pantungan apa pun.

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 24 of 37
 16.3 Governing Law 16.3 Hukum yang berlaku

This CA shall be construed and PK ini harus ditafsirkan dan

enforced in accordance with the dilaksanakan menurut hukum negara
laws of Republic of Indonesia. Republik Indonesia.

16.4 Assignment Prohibited 16.4 Larangan Pemindahan

This CA shall not be assignable by PK ini tidak dapat dipindahkan oleh

either party without the written salah satu pihak tanpa persetujuan
consent of the other. tertulis dari pihak yang lain.

16.5 Notices 16.5 Pemberitahuan

All notices and other Semua pemberitahuan dan komunikasi

communications required or lain yang diperlukan atau diizinkan akan
permitted will be deemed to have dianggap telah diberikan bila diantar
been duly given if delivered langsung, dikirim melalui pos tercatat,
personally, sent by registered post, diposkan atau dikirim melalui faksimil ke
mailed or sent by facsimile alamat yang ditentukan berikut:
transmission, to the addresses set
forth below:

If to the PROVIDER : Bila untuk PENYEDIA :

PT …………..... (for extension of CA) PT ………….. (untuk perpanjangan PK)
MARKETING DIVISION DIVISI PEMASARAN
PIC : ……………………………. PIC : …………………………………
Address: …………………………. Alamat: ……………………………….
Telp: ……………………………. Telp: ……………………….
Fax : ……………………………… Fax : ………………………..

If to GLOBAL: Bila untuk GLOBAL:

Fullerton Health, Cibis 9, 5th Foor, Jl Fullerton Health, Cibis 9 5th Floor, Jl
TB Simatupang No 2, Jakarta 12560 TB Simatupang No 2, Jakarta 12560
Alain Durand Attn : Mr. Alain Durand
(President Director) (President Director)
Fax: 021 299 78 955 or Fax: 021 299 78 955 or
021 780 19 36 021 780 19 36

16.6 Entirety of Agreement 16.6 Keseluruhan Perjanjian

This CA constitutes the entire PK ini merupakan kesuluruhan

understanding between the pengertian antara para PIHAK, dan
PARTIES, and it is understood and dipahami serta disetujui bahwa PK ini
agreed that this CA supersedes any menggantikan perjanjian dan
prior written or oral agreement and pemahaman secara lisan maupun
understanding related to the subject tertulis sebelumnya menyangkut
matter hereof, and that all prior pokok perjanjian ini, dan bahwa
undertakings, negotiations and semua janji, negosiasi dan
agreements between the PARTIES persetujuan sebelumnya antara para
are merged herein. PIHAK telah digabungkan dalam PK
ini.

16.7 Benefit of Agreement 16.7 Manfaat Perjanjian

The PARTIES hereto intend that this PARA PIHAK dengan ini bermaksud
CA shall not create any benefit or bahwa PK ini tidak akan menciptakan
right or cause or action in or on manfaat atau hak atau atas nama
behalf of any person other than orang lain selain para PIHAK dalam

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 25 of 37
 PARTIES hereto.
16.8 Severability
In the event any term or provision of
this CA shall for any reason be held
to be invalid, illegal or unenforceable
in any respect, the remainder of this
CA shall remain in full force and
effect and this CA shall be
interpreted and construed in all
respects as if such invalid, illegal or
unenforceable provisions were
omitted or had never been
contained in this CA, unless the
disregard of such provisions will
alter the rest of the CA.
16.9 Successors Bound
This CA shall not be terminated
because of the change of
management (Director), changes in
the composition of shareholders,
ownership, merger, consolidation or
alteration of legal entity status but
shall be complied appropriately by
the alternating entities of each
PARTIES.
This CA shall be binding upon the
legal representatives, successors-
Entitle of the respective PARTIES
hereto.
16.10 Media and Publicity
It is hereby agreed between
PARTIES that all public statements
to the media (electronic and print) or
other third parties, in relation to this
CA and business activities in which
PARTIES are involved, shall at all
times be made with the expressed,
written approval of both PARTIES.
GLOBAL remain the exclusive
owner of its trademark (see
Appendix E), no third party or any
other company shall use this
trademark.
Each PARTY agreed to permit the
other party to use its name and
trademark in marketing material,
company websites, clients and
provider listings and in other such
areas and publications
16.11 Non Survival
Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..
PK ini.
16.8 Keterpisahan
Apabila terdapat ketentuan dalam PK
ini yang tidak berlaku, illegal atau tidak
dapat dilaksanakan, maka ketentuan-
ketentuan lain dalam PK ini akan tetap
berlaku sepenuhnya dan PK ini harus
ditafsirkan dalam segala hal seolah-
olah ketentuan yang tidak berlaku,
illegal atau tidak dapat dilaksanakan
tersebut dihilangkan atau tidak
menjadi bagian dalam PK ini, kecuali
dalam hal tindakan demikan
mengubah keseluruhan PK.
16.9 Penerus Terikat
PK ini tidak akan berakhir karena
pergantian pimpinan (Direktur),
perubahan komposisi pemegang
saham, kepemilikan, penggabungan,
peleburan atau perubahan status
badan hukum akan tetapi wajib
dipenuhi secara sebagaimana
mestinya oleh (para) entitas pengganti
dari masing-masingPIHAK.
PK ini akan mengikat para wakil,
penerus yang sah dari masing-masing
PIHAK dalam PK ini.
16.10 Media dan Publisitas
Dengan ini disepakati oleh para
PIHAK bahwa semua pernyataan
publik kepada media (elektronik dan
cetak) atau pihak ketiga lainnya,
terkait dengan PK dan kegiatan usaha
yang melibatkan para PIHAK, harus
senantiasa dibuat berdasarkan
persetujuan tertulis dari kedua PIHAK.
GLOBAL tetap menjadi pemilik
eksklusif dari merek dagangnya (lihat
Lampiran E), tidak ada pihak ketiga
atau perusahaan lain mana pun yang
boleh memakai merek dagang ini.
Masing-masing PIHAK setuju untuk
mengijinkan pihak lainnya
menggunakan nama dan merek
dagangnya dalam bahan pemasaran,
website perusahaan, daftar klien dan
penyedia layanan, serta bidang dan
bahan publikasi lainnya.
16.11Tidak Ada yang Tetap Bertahan
Page 26 of 37
 All provisions in this CA shall not
survive upon the expiration or earlier
termination of this CA.
17. GENERAL TERMS
17.1 No act, failure or delay by any of
PARTY hereto shall constitute as a
waiver of any of its rights and
remedies. No waiver by any of
PARTY shall affect its right to
require strict performance of this
CA except as to the matter waived.
17.2 In performing their obligations under
this CA, each party will always act
in consultation with and, where
specified in this CA, obtain prior
approval from the other party.
Neither party will be responsible for
any claims, damages, costs,
expenses, losses and liabilities or
actions in respect thereof arising
from any and all actions of the
other party that are not authorized
or approved under this CA, unless
such actions were elsewhere
approved in written agreement
between the PARTIES.
17.3 This CA shall not be modified in any
way after the date of its signing
except upon the agreement and
approval of the PARTIES by means
of an Amandement and/or
Addendum signed by the duly
authorized representatives of the
PARTIES hereto and considered an
integral to this CA.
17.4 The headings used in this CA are
inserted for convenience of
reference only and shall not affect
the whole construction of or be taken
into consideration in interpreting any
provision of this CA.
17.5 This CA is issued in both Bahasa
Indonesia and in English. Should
any articles or provisions appear
inconsistent as the result of differing
language interpretation, the Bahasa
Indonesia version is to prevail.
Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..
Semua ketentuan dalam PK ini tidak
akan tetap bertahan pada saat
berakhirnya atau pada saat
pengakhiran dini PK ini.
17. KETENTUAN UMUM
17.1 Tidak ada suatu tindakan, kegagalan
atau keterlambatan oleh salah satu
PIHAK dalam PK ini yang merupakan
pelepasan atas haknya dan
perbaikannya. Tidak ada pelepasan
hak oleh salah satu PIHAK yang
dapat mempengaruhi haknya untuk
mewajibkan pelaksanaan yang ketat
atas PK ini kecuali terhadap hal-hal
yang dilepaskan.
17.2 Masing-masing PIHAK, dalam
melaksanakan kewajibannya menurut
PK ini, akan selalu berkonsultasi
dengan dan, sepanjang ditentukan
dalam PK ini, meminta persetujuan
sebelumnya dari PIHAK lainnya.
Tidak ada dari kedua PIHAK yang
bertanggung jawab atas tuntutan,
kerugian, biaya, ongkos, kehilangan
dan kewajiban atau tindakan yang
timbul dari tindakan dari PIHAK
lainnya yang tidak disetujui atau
diterima dalam PK ini, kecuali
tindakan demikian disetujui dengan
kesepakatan tertulis antara PARA
PIHAK.
17.3 PK ini tidak akan diubah dengan cara
apapun setelah penandatanganannya,
kecuali bila PARA PIHAK sepakat
untuk merubah PK ini maka
perubahan itu akan dibuat dalam
Amandemen (Perjanjian Perubahan)
dan/atau Addendum (Perjanjian
Tambahan) yang ditandatangani oleh
PARA PIHAK dan merupakan bagian
yang tak terpisahkan dari PK ini.
17.4 Judul-judul yang tertera untuk
menandai bagian-bagian dalam PK ini
dimasukkan untuk kenyamanan dan
referensi semata dan tidak akan
mempengaruhi keseluruhan dan
pertimbangan dalam penafsiran
ketentuan dalam PK ini.
17.5 PK ini dibuat baik dalam Bahasa
Indonesia dan Bahasa Inggris. Apabila
terdapat pasal-pasal atau ketentuan-
ketentuan yang bertentangan karena
penafsiran bahasa, maka versi
bahasa Indonesia yang berlaku.
Page 27 of 37
 18. DECLARATION AND GUARANTEE
In entering into this CA, the PARTIES
recognize that it is impracticable to
make provision for every contingency
that may arise during the term of this
CA.
The PARTIES further declare it to be
their intention to work positively together
to ensure the success of their intentions
for the benefit of each PARTIES hereto
and for the benefit of the referred
PATIENTS of GLOBAL.
In addition, the PARTIES hereby
declare that this CA shall operate
between them with fairness and without
detriment to the interests of any of them
and if, in the course of the performance
of this CA, unfairness to any PARTIES
is disclosed or anticipated, the
PARTIES shall use their best endeavor
to agree upon such action as may be
necessary and equitable to remove the
causes of the same.
Each PARTY warrants to the other that
it is duly authorized and licensed by any
and all relevant governmental
authorities to enter into and to perform
its obligation under this CA. Each
PARTY warrants to the other that it has
made and will make all required reports
and disclosures to any applicable
government or agency thereof with
respect to this CA or to any activity
undertaken in connection with this CA.
NOW, THEREFORE, the PARTIES
signed this CA on the day and date first
mentioned, made in 2 (two) exact
duplicates, each with sufficient stamp
duty and have the same legal binding
force. In witness whereof the PARTIES
have had their duly authorized officers
execute this CA as of the above written.
Untuk dan atas nama/for and on behalf of
PT. GLOBAL ASSISTANCE &
HEALTHCARE
Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..
18. PERNYATAAN DAN JAMINAN
Dalam mengadakan PK ini, para PIHAK
mengakui bahwa tidak mungkin membuat
ketentuan tentang segala hal yang
mungkin terjadi selama masa PK ini.
Oleh sebab itu PARA PIHAK menyatakan
bahwa mereka bermaksud untuk secara
positif bersama-sama menjamin
keberhasilan niat mereka untuk
kepentingan masing-masing PIHAK dan
untuk kepentingan PASIEN yang dirujuk
oleh GLOBAL.
Selain itu, para PIHAK dengan ini
menyatakan bahwa PK ini akan
dilaksanakan di antara mereka secara adil
dan tanpa merugikan kepentingan dari
salah satu dari mereka dan apabila
selama pelaksanaan PK ini, ketidakadilan
terhadap salah satu PIHAK diungkapkan
atau diantisipasi maka PARA PIHAK
akan berusaha semaksimal mungkin
untuk menyetujui tindakan tersebut
sebagaimana perlu dan dengan pantas
menghilangkan penyebab-penyebab dari
hal tersebut.
Masing-masing PIHAK menjamin kepada
pihak lainnya bahwa ia mempunyai
wewenang dan ijin usaha dari instansi
pemerintah yang berwenang untuk
mengikat diri dan melaksanakan
kewajiban menurut PK ini. Masing-masing
pihak menjamin kepada PIHAK lainnya
bahwa ia telah membuat dan akan
membuat semua laporan dan pernyataan
yang diperlukan kepada instansi
pemerintah yang berwenang sehubungan
dengan PK ini atau kegiatan mana pun
yang dilaksanakan sehubungan dengan
PK ini.
DEMIKIANLAH PARA PIHAK telah
menandatangani PK ini pada hari dan
tanggal sebagaimana disebutkan di atas,
dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang sama
bunyinya dan masing-masing bermaterai
cukup serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama.
Untuk dan atas nama / for and on behalf of
PT. …………………………………..
Page 28 of 37
 Alain Durand ……………………………………
President Director Direktur Utama

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 29 of 37
 APPENDIX A (LAMPIRAN A)

CONTACT DETAILS

President Director : Alain Durand Direktur Utama : Alain Durand

Operations Manager Manajer Operasi

Phone : + (62) 21 29978997 Phone : + (62) 21 29978997

Fax : + (62) 21 299 78 955/780 19 36 Fax : + (62) 21 299 78 955/780 19 36
E-mail : bagus.sayuto@fullertonhealth.com E-mail : bagus.sayuto@fullertonhealth.com

Provider Network Manager Provider Network Manager

Phone : + (62) 21 29978997 Phone : + (62) 21 29978997

Fax : + (62) 21 299 78 955/780 19 36 Fax : + (62) 21 299 78 955/780 19 36
E-mail : madan.vasandani@fullertonhealth.com E-mail :
madan.vasandani@fullertonhealth.com

Accounting Manager Manajer Akuntansi

Phone : + (62) 21 29978997 Phone : + (62) 21 29978997

Fax : + (62) 21 299 78 955/780 19 36 Fax : + (62) 21 299 78 955/780 19 36
E-mail : rahel.kristiana@fullertonhealth.com E-mail : rahel.kristiana@fullertonhealth.com

CALL/ALARM CENTRE (24 Hour) : CALL/ALARM CENTRE (24 Hour) :

+(62)21 299 78999 +(62)21 299 78999

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 30 of 37
 APPENDIX B (LAMPIRAN B)

BILL AUDIT / AUDIT FAKTUR

1.Under this CA, the PARTIES agree that: 1. Berdasarkan PK ini, PARA PIHAK sepakat
bahwa:

a. GLOBAL shall audit the invoice and a. GLOBAL akan mengaudit faktur dan
may contest it within 3 (three) months dapat menyanggahnya dalam waktu 3
from the date of receiving such bulan sejak tanggal penerimaan faktur
original invoice as per signed on the asli terhitung sejak tanggal
courier delivery note. penandatanganan nota pengiriman
kurir.

Should an invoice be contested, the Apabila suatu faktur disanggah, maka

payment of unpaid invoices will be
suspended until the PROVIDER
provides a final decision to GLOBAL.
If applicable, GLOBAL is expected to
settle the revised invoice in full.
pembayaran untuk faktur-faktur yang
belum dibayar akan dibekukan hingga
PENYEDIA memberikan keputusan
akhir kepada GLOBAL. Bila berlaku,
GLOBAL diharapkan melunasi faktur
yang direvisi secara penuh.

b. The PROVIDER shall investigate b. PENYEDIA harus menyelidiki

request for contested bill and shall permintaan atas tagihan yang
provide a final decision to GLOBAL. disanggah dan harus memberikan
keputusan akhir kepada GLOBAL.

The PROVIDER agrees to conduct in PENYEDIA setuju bekerjasama

collaboration with GLOBAL, fair, dengan GLOBAL untuk melakukan
impartial, transparent and detailed penyelidikan yang adil, tidak memihak,
investigation and agree to inform transparan dan terperinci dan setuju
GLOBAL about their final decision in untuk memberitahukan kepada
giving ins and outs. GLOBAL mengenai keputusan
terakhirnya dalam memberikan
masukan dan keluaran.

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 31 of 37
2. The following detailed procedure shall 2. Prosedur terperinci berikut ini akan
guide PARTIES to solve any dispute. menuntun PARA PIHAK untuk
menyelesaikan setiap perselisihan.

[procedure to be discussed] [prosedur perlu didiskusikan]

APPENDIX C (LAMPIRAN C)

ROOM RATE & TYPE

(TIPE KAMAR & HARGA )

Attached at Hospital Price List

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 32 of 37
 APPENDIX D (LAMPIRAN D)

EVAKUASI MEDIS / MEDICAL EVACUATION

Referral Fee: if the PROVIDER refers one
admitted person to be evacuated and the
evacuation performed by GLOBAL, then the
PROVIDER is entitled to have the referral fee.
Imbalan atas Rujukan: apabila PENYEDIA
merujuk satu orang yang masuk rumah sakit
untuk dievakuasi dan evakuasi dilakukan oleh
GLOBAL maka PENYEDIA berhak atas
imbalan rujukan

Conditions apply (see Article 8 of this CA) Ketentuan berlaku (lihat Pasal 8 dari PK ini)

 The referral fee will be paid within 30  Imbalan rujukan akan dibayarkan
(thirty) calender days after the dalam waktu 30 (tigapuluh) hari
medical evacuation is performed. kalender setelah evakuasi medis
selesai.

 The referral fee is of USD 600 for  Imbalan rujukan adalah USD 600
evacuation by commercial flight and untuk evakuasi menggunakan
USD 1,200 for evacuation by private pesawat komersial dan USD 1200
jet to be shared between hospitals untuk evakuasi menggunakan jet
and direct requester, should this pribadi dan dibagi antara rumah sakit
requester is the treating doctor of the dan pemohon langsung, apabila
person who has been evacuated. pemohon adalah dokter yang
menangani orang yang telah
dievakuasi.
If call for request comes from any
other hospital staff, then referral fee Apabila permintaan datang dari staf
will be fully given to Hospital. yang lain dari rumah sakit, maka
imbalan rujukan sepenuhnya akan
diberikan kepada Rumah Sakit.

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 33 of 37
 APPENDIX E (LAMPIRAN E)
TRADEMARK / MEREK DAGANG

PT. GLOBAL ASSISTANCE & HEALTHCARE

The trademark of GLOBAL is exclusively the Merek dagang GLOBAL secara eksklusif
property of PT. GLOBAL ASSISTANCE & adalah milik PT. GLOBAL ASSISTANCE &
HEALTHCARE. HEALTHCARE.

Any use by any other party is illegal, all
LETTER OF GUARANTEE baring the
trademark of PT. GLOBAL ASSISTANCE &
HEALTHCARE received by PROVIDER by
other party that is not GLOBAL, shall be
rejected by the PROVIDER.
Setiap penggunaan oleh pihak lain adalah
ilegal, semua merek dagang pada SURAT
JAMINAN dari PT. GLOBAL ASSISTANCE
& HEALTHCARE yang diterima oleh
PENYEDIA dari pihak lain dan bukan dari
GLOBAL, ditolak oleh PENYEDIA.

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 34 of 37
 APPENDIX F (LAMPIRAN F)

PAYMENT METHOD/CARA PEMBAYARAN

PAYMENT METHOD FOR HEALTHCARE CARA PEMBAYARAN UNTUK LAYANAN

SERVICES KESEHATAN

Payment shall be made by GLOBAL to Pembayaran akan dilakukan oleh GLOBAL ke

PROVIDER’s account as follows: rekening PENYEDIA sebagai berikut:

Name of Account:……………………………….. Nama pemegang rekening:…………………….

Account Number:……………………………….. Nomor rekening:…………………………………
Bank Name:………………………………………. Nama Bank:……………………………………….
Branch:……………………………………………. Cabang:……………………………………………

and/or PROVIDER account at other banks if
notified in writing to GLOBAL at the latest 30
(thirty) working days in advance of the effective
utilization date of the other account.
dan/atau rekening PENYEDIA di bank lain
apabila diberitahukan secara tertulis kepada
GLOBAL selambat-lambatnya 30 (tigapuluh) hari
kerja sebelum diberlakukannya nomor rekening
yang lain.

At the time of making each bank transfers,
GLOBAL will e-mail to PROVIDER a Payment
Statement with all details of each claims paid.
This will be e-mailed to the following Nominated
Billing Contact person of PROVIDER’s staff:
Pada waktu melaksanakan transfer pembayaran
melalui bank, GLOBAL akan mengirim Bukti
Pembayaran melalui surat elektronik beserta
rincian dari setiap tagihan yang dibayar kepada
PENYEDIA. Bukti Pembayaran itu akan dikirim
kepada petugas PENYEDIA:

Name of Person: ………………………………. Nama: …………………………………..

Title: …………………………………………. Bagian: ………………………………..
Phone number: ……………………………. No. Telepon: ………………………….
Fax Number: ……………………………… Nomor Fax: …………………………..
Email: ……………………………………….. Email: …………………………………

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 35 of 37
 PAYMENT OF REBATES/PEMBAYARAN REBATES

The PROVIDER will provide Rebate from the normal fee. This fee will be immediately deducted from
the total invoices of the healthcare services that shall be paid by GLOBAL on each invoices payment
with conditions below:

PENYEDIA akan memberikan rebate atas biaya normal yang akan dipotong secara langsung
terhadap total tagihan layanan kesehatan yang dibayarkan GLOBAL pada setiap pembayaran
tagihan dengan ketentuan di bawah ini:

SERVICES ACCOUNTED & LAYANAN &

REBATE RATE TARIF REBATE

From Total invoice: Dari Total Tagihan:

 the cumulative invoices of all services  dari gabungan seluruh faktur tagihan
provided in 1 (one) month or 30 (thirty) dalam 1 (satu) bulan atau 30 (tiga puluh)
calender days. hari kalender.

 10% off the cumulative invoices of  10% potongan dari gabungan seluruh
services payment claim in 1 (one) month faktur tagihan dalam 1 (satu) bulan atau
or 30 (thirty) calender days. 30 (tiga puluh) hari kalender.

Rebate will be made on every invoice payment by GLOBAL to PROVIDER .

Pemotongan (rebate) akan dilakukan saat pembayaran setiap tagihan oleh GLOBAL kepada
PENYEDIA.

The charges as indicated above are subject to periodic revision that should be made in an addendum
to this Cooperation Agreement.

Perhitungan sebagaimana diuraikan di atas akan direvisi secara periodik untuk kemudian dibuat
dalam sebuah adendum Perjanjian Kerjasama ini.

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 36 of 37
 Payment made by Insurance/Corporate Client

There will be situations when GLOBAL performs the administrative service and GLOBAL
client pays the PROVIDER bill. In such situations, PROVIDER is entiltled to pay GLOBAL 2.5 % of
the total invoice. GLOBAL will invoice the PROVIDER every 3 (three) months for all payments made
by GLOBAL client to PROVIDER for the last 3 months. Rebates to be paid a maximum of 14 days
after receipt of invoice.

Dalam hal GLOBAL melakukan pelayanan administrasi dan klien GLOBAL membayarkan
tagihan kepada PENYEDIA, PENYEDIA akan membayar kepada GLOBAL rebate sebesar 5 % dari
total tagihan. GLOBAL akan menagihkan rebate kepada PENYEDIA setiap 3 (tiga) bulan sekali
untuk semua pembayaran oleh klien GLOBAL kepada PENYEDIA dalam 3 (tiga) bulan terakhir.
Rebate harus dibayarkan paling lambat 14 (empat belas) hari setelah penerimaan tagihan.

REBATE PAYMENT METHOD CARA PEMBAYARAN REBATE

Payment shall be made by PROVIDER to Pembayaran akan dilakukan oleh PENYEDIA ke

GLOBAL’s account as follows: rekening GLOBAL sebagai berikut:

Name of Account:PT. GLOBAL ASSISTANCE Nama pemegang rekening: PT. GLOBAL

AND HEALTHCARE ASSISTANCE AND HEALTHCARE
Account Number: 0.103.584.027 Nomor rekening: 0.103.584.027
Bank Name: CITIBANK N. A Nama Bank: CITIBANK N. A
Branch: CITIBANK TOWER Cabang: CITIBANK TOWER

and / or GLOBAL account at other banks if
notified in writing to PROVIDER at the latest 14
(fourteen) working days in advance of the
effective utilization date of the other account.
dan/atau rekening GLOBAL di bank lain apabila
diberitahukan secara tertulis kepada PENYEDIA
selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja
sebelum diberlakukannya nomor rekening yang
lain.

At the time of making each bank transfers, Pada waktu melaksanakan transfer pembayaran
PROVIDER will e-mail to GLOBAL a Payment melalui bank, PENYEDIA akan mengirim Bukti
Statement with all details of each claims paid. Pembayaran melalui surat elektronik beserta
This will be e-mailed to the following Nominated rincian dari setiap tagihan yang dibayar kepada
Billing Contact person of GLOBAL’s staff: GLOBAL. Bukti Pembayaran itu akan dikirim
kepada petugas GLOBAL:
Name of Person: Alberth
Title: Collection Nama: Alberth
Phone number: 021-29976321 Bagian: Collection
Fax Number: No. Telepon: 021-29976321
Email: alberth@tirta.co.id Nomor Fax:
Email: alberth@tirta.co.id

Paraf I, ….., ….., ….. Paraf II, ….., ….., …..

Page 37 of 37