1

PERJANJIAN KERJASAMA
PENYERTAAN MODAL
Pada hari Senen, tanggal 30 Juli 2012, bertempat di Bandung, Pihak-pihak di bawah ini:
1. Arifianto Budiman , apoteker di kota Bandung, berdasarkan Surat Tanda Registrasi
Apoteker (STRA) No. 3/2010 ang diterbitkan sesuai Peraturan Pemerintah !o. "1
Tahun #$$% tentang Peker&aan 'e(armasian, beralamat kantor)tinggal di *l. +o,h.
Toha !o. 1"$ -andung, selan&utna disebut .Apoteker
/an
#. PT. Millenium, sebuah perusahaan ang didirikan berdasarkan hukum 0ndonesia (atau
perorangan), berkantor pusat di *l. R.1. +artadinata !o. 1#$ -andung, selan&utna
disebut .Investor,
/an pihak Apoteker dan 0n2estor bersama-sama disebut Para Pihak,
Para Pihak dengan ini menerangkan bahwa:
a. Pihak Apoteker adalah tenaga ke(armasian ang memiliki kewenangan dan
kompetensi sebagai Tenaga 'e(armasian dan karena itu berwenang penuh untuk
melaksanakan peker&aan ke(armasian pada umumna dan peker&aan ke(armasian
pada (asilitas pelaanan ke(armasian sesuai Peraturan Pemerintah !o."1 tahun #$$%
tentang Peker&aan 'e(armasian berikut peraturan-peraturan perundang-undangan
pelaksanana3
b. Pihak Apoteker telah menatakan maksud dan kehendakna untuk mendirikan dan
mengelola sebuah (asilitas pelaanan ke(armasian dalam bentuk Apotek seperti ang
tertuang di dalam Ren,ana 4saha dan Permodalan tertanggal 23 Oktober 20123
,. Pihak 0n2estor adalah badan hukum (atau perorangan) ang menguasai dan)atau
memiliki kewenangan berdasarkan hukum untuk bertindak bebas atas se&umlah aset
dalam wu&ud barang bergerak, barang tetap atau barang-barang modal lain ang
seluruh atau sebagian darina dapat diman(aatkan dan dipisahkan untuk
penelenggaraan dan pengembangan sebuah (asilitas pelaanan sediaan (armasi
dalam bentuk Apotek ang akan didirikan dan diman(aatkan sepenuhna oleh pihak
Apoteker3
d. Pihak 0n2estor telah menatakan maksud dan kehendakna untuk meman(aatkan
sebagian dari aset termaksud pada butir , di atas untuk memperoleh bagian
keuntungan atas penelenggaraan (asilitas pelaanan ke(armasian ang dilaksanakan
oleh Apoteker.
+aka Para Pihak telah bersepakat untuk :
+en&alin ker&asama ang baik berdasarkan prinsip kesetaraan, keadilan dan keuntungan ang
bertimbal-balik sesuai dengan peraturan perundang-undangan ang berlaku di 0ndonesia,
melalui Per&an&ian 'er&asama Penertaan +odal Apotek (selan&utna .'er&asama5) dengan
persaratan, hak dan kewa&iban sesuai apa ang dituangkan di dalam pasal-pasal 'er&asama
ini.
Pasal 1
2
DEFINISI DAN PENGERTIAN
'e,uali se,ara tegas diberi makna berbeda, ang dimaksud di dalam 'er&asama dengan :
a. Apoteker adalah sar&ana (armasi ang telah lulus sebagai Apoteker dan telah
mengu,apkan sumpah &abatan Apoteker, dan telah teregistrasi serta memperoleh
Serti(ikat 'ompetensi dan Surat 0&in Praktik Apoteker (S0PA) sesuai Peraturan
Perundang-undangan ang berlaku3
b. Apotek adalah adalah sarana pelaanan sediaan (armasi ang didirikan oleh dan
dimiliki oleh Apoteker serta merupakan tempat dilakukan praktik ke(armasian oleh
Apoteker sesuai Peraturan Perundang-undangan ang berlaku, dan ang khusus
dimaksud dalam Per&an&ian 'er&asama ini adalah ang beralamat di Jl.Mo!. To!a
No. 1"1 Bandung #02"2$
,. Investor adalah perorangan atau badan hukum ang telah menatakan kesediaan,
kesanggupan serta kemampuanna untuk menertakan se&umlah modal dan atau asset
dan atau uang tertentu sebagai pemasukan untuk penelenggaraan Apotek sesuai
persaratan di dalam 'er&asama ini dan sesuai peraturan perundang-undangan ang
berlaku3
d. Modal Investasi adalah se&umlah uang atau sesuatu ang dapat diuangkan ang
diperlukan atau dipergunakan oleh Apoteker untuk dapat menelenggarakan Apotek
menurut 'er&asama ini.
e. !at adalah semua &enis bahan-bahan ang se,ara sah dapat diperoleh dan
digunakan oleh orang dalam upaa pemeliharaan dan atau pemulihan kesehatan
&asmani dan rohani, baik atas dasar preskripsi (atau resep) dokter atau se,ara bebas,
termasuk namun tidak terbatas pada bahan-bahan tradisional dan kosmetika.
(. Pasien adalah setiap anggota masarakat umum ang memperoleh 6bat melalui
Apotek dan atas petun&uk pro(esional Apoteker, baik berdasarkan preskripsi (atau
resep) dokter maupun tanpa preskripsi (atau resep) dokter, untuk digunakan dalam
upaa pemeliharaan dan atau pemulihan kesehatan &asmani dan rohani, atau setiap
anggota masarakat umum ang memperoleh &asa konsultansi pro(esional
ke(armasian dari Apoteker 3
Pasal "
P## #ER$ASAMA
Apoteker ber&an&i untuk memberikan upaa terbaikna untuk mempergunakan modal se,ara
pro(esional dan menguntungkan, baik dari segi usaha)bisnis maupun dari segi pelaksanaan
pro(esi ke(armasian, dan pihak 0n2estor ber&an&i serta bersedia untuk menertakan se&umlah
uang dan atau aset lain milikna ang dapat dinilai dengan uang sebagai +odal 0n2estasi
untuk mendukung penelenggaraan dan pengelolaan Apotek, dengan pola pembagian
keuntungan (%rofit &!aring' sesuai persaratan di dalam 'er&asama ini.
3
Pasal %
PEN&ERTAAN MDA' 'E( IN)ESTR
(1) Pihak 0n2estor ber&an&i dan bersedia untuk mendukung penelenggaraan Apotek oleh
pihak Apoteker melalui penertaan +odal 0n2estasi milikna ang besarna setara
dengan nilai (%. 2.000.000.000)00 * dua miliar ru%ia! '
(#) +odal 0n2estasi seperti ang dimaksud pada aat (1) Pasal ini dapat berwu&ud atau
berbentuk benda-benda tetap, benda-benda bergerak, dan)atau se&umlah dana dalam
bentuk uang tunai, dengan rin,ian seperti ang tertuang pada 'a*piran 1 ang
merupakan bagian ang tidak terpisahkan dari 'er&asama ini.
(7) 0n2estor ber&an&i untuk menediakan, menetorkan dan)atau menerahkan kekuasaan
dalam keadaan siap-pakai +odal 0n2estasi seperti ang dimaksud pada aat (#) Pasal ini
kepada Apoteker selambat-lambatna dalam tenggang +aktu 1 bulan setelah
penandatanganan 'er&asama ini.
Pasal +
(1) Para Pihak sepakat bahwa &angka waktu penertaan modal seperti ang dimaksud pada
aat (1) dan (#) pasal ini adalah 3 *tiga' ta!un se&ak penerahan +odal 0n2estasi itu
kepada pihak Apoteker sesuai &adwal dan pola pembagian keuntungan ang dimuat di
dalam 'a*piran " 'er&asama ang merupakan bagian ang tidak terpisahkan dari
'er&asama ini.
(#) Pihak Apoteker ber&an&i untuk memberikan upaa terbaik se,ara pro(esional dan se,ara
bisnis dalam penelenggaraan usaha Apotek dan memulai pelaksanaan pembagian
keuntungan dengan pihak 0n2estor dalam &angka waktu 3 *tiga'ta!un setelah penerahan
+odal 0n2estasi seperti ang dimaksud pada aat (1) Pasal ini.
(7) Rin,ian dan &adual pembagian keuntungan hasil pengelolaan Apotek sebagai usaha hasil
kesepakatan para Pihak dituangkan di dalam 'a*piran % 'er&asama ini
Pasal ,
INDEPENDENSI PRFESINA' APTE#ER
(1) Para pihak menadari sepenuhna bahwa pihak Apoteker memiliki independensi penuh
untuk men&alankan pro(esi dan praktik ke(armasian pada Apotek, khususna dalam
penediaan dan penelenggaraan (asilitas pelaanan sediaan (armasi kepada Pasien di
Apotek, baik melalui penediaan 6bat dan produk ke(armasian lain maupun melalui
penediaan dan pemberian laanan ke(armasian kepada Pasien 3
(2) Para pihak menadari sepenuhna bahwa pihak Apoteker memiliki kewenangan penuh
untuk menguasai seluruh perbekalan (armasi dan seluruh tatanan pelaksanaan praktik
ke(armasian di Apotek tanpa ,ampur tangan dalam bentuk dan)atau ,ara apapun dari
0n2estor atau pihak ketiga.
4
(3) Para pihak menadari sepenuhna bahwa dalam keadaan tertentu pihak Apoteker
memiliki kewenangan penuh untuk mengamankan dan)atau memindahtangankan
sebagian atau seluruh perbekalan ke(armasian kepada Apoteker lain ang sah atau dalam
rangka penerahan kepada institusi Pemerintah ang berwenang berdasarkan 4ndang-
undang tanpa sarat dan)atau tanpa meminta persetu&uandalam bentuk apapun dari
0n2estor.
(4) Para pihak menadari sepenuhna bahwa pemindahtanganan sebagian atau seluruh
perbekalan ke(armasian kepada Apoteker lain ang sah sebagaimana dimaksud pada aat
(7) Pasal ini hana dapat dilakukan kepada Apoteker ang telah memiliki STRA dan
S0PA sesuai dengan peraturan perundangan ang berlaku serta ang berhak
mengendalikan sebagian atau seluruh penelenggaraan praktik ke(armasian di Apotek.
(5) Para Pihak menadari sepenuhna bahwa Apoteker ang memperoleh pemindahtanganan
perbekalan ke(armasian seperti ang dimaksud pada Aat (8) Pasal ini dapat menusun
'er&asama -aru dengan 0n2estor, baik berdasarkan ketentuan-ketentuan dalam
'er&asama ini, atau melalui pembentukan per&an&ian ker&asama baru.
(6) Para pihak menadari sepenuhna bahwa untuk dan dalam rangka pengamanan dan)atau
dalam rangka penerahan perbekalan ke(armasian kepada institusi Pemerintah ang
berwenang, maka institusi sema,am itu pada dasarna tidak berwenang untuk
mengendalikan sebagian atau seluruh penelenggaraan praktik ke(armasian di Apotek
ke,uali setelah dipenuhina seluruh ketentuan menurut aat (8) Pasal ini.

(7) Para pihak menadari sepenuhna bahwa hak serta kewenangan 0n2estor dalam
pengelolaan Apotek hana terbatas pada upaa peman(aatan modal dalam rangka
pengembangan Apotek sebagai usaha)bisnis.
Pasal -
(A# DAN #E.A$I/AN APTE#ER
(1) Apoteker berkewa&iban dan bertanggung&awab penuh untuk penelenggaraan Apotek dan
pemenuhan sediaan 6bat bagi Pasien sebagaimana ang ditetapkan oleh 4ndang-undang3
(2) Apoteker berkewa&iban untuk dan bertanggung&awab atas penelenggaraan Apotek
se,ara pro(esional dan bertanggung&awab, baik dari segi mana&emen internal Apotek
maupun dari segi mana&emen pelaanan terhadap Pasien3
(3) Apoteker berkewa&iban serta bertanggung &awab untuk menelenggarakan sistem
in(ormasi keuangan dan sistem in(ormasi pengelolaan usaha se,ara benar dan akurat
berkenaan dengan penelenggaraan Apotek, termasuk namun tidak terbatas pada
pen,atatan, perhitungan, dan penetapan besarna pembagian keuntungan dengan pihak
0n2estor3
(4) Apoteker berkewa&iban untuk senantiasa men&aga kerahasiaan in(ormasi baik ang
menangkut rahasia kedokteran maupun rahasia ke(armasian3
(5) Apoteker berhak untuk, dengan sepengetahuan dan sesuai peruntukan ang disepakati
bersama 0n2estor, menggunakan Aset 0n2estasi sesuai dengan ren,ana ker&a dan ren,ana
usaha penelenggaraan Apotek selama masa berlakuna 'er&asama.
5
(6) Apoteker berhak untuk se,ara independen menentukan persaratan dan mengangkat
tenaga ke(armasian lain ang akan beker&a pada Apotek sebagai Apoteker Pendamping
atau Tenaga Teknis 'e(armasian.
Pasal 0
(A# DAN #E.A$I/AN IN)ESTR
(1) 0n2estor berkewa&iban untuk men&amin keabsahan hak dan status hukum setiap dan
seluruh Aset 0n2estasi ang disertakan melalui 'er&asama ini, serta membebaskan pihak
Apoteker dari semua tuntutan hukum dan non-hukum dari pihak ketiga terhadap Aset
0n2estasi.
(#) 0n2estor berkewa&iban untuk menghormati dan mematuhi kewenangan, independensi dan
pro(esionalitas Apoteker dalam penelenggaraan Apotek pada umumna serta
melaksanakan tugas dan kewa&iban pro(esi ke(armasian pada khususna.
(7) /engan memperhatikan ketentuan Pasal 9 aat (7) 'er&asama ini, pihak 0n2estor berhak
untuk memperoleh akses dan)atau meminta keterangan atas substansi dari sistem
in(ormasi keuangan dan sistem in(ormasi usaha ang dibuat oleh Apoteker serta berhak
menga&ukan saran serta pandangan untuk pengembangan Apotek dari segi usaha)bisnis.
(8) 0n2estor berhak untuk menga&ukan usul dan pandangan, serta dengan persetu&uan tertulis
dari pihak Apoteker, merealisasikan pengembangan bidang-bidang usaha di luar bidang
kewenangan dan pelaksanaan pro(esi ke(armasian namun ang diselenggarakan dalam
rangka peningkatan kualitas pelaanan kepada Pasien dan konsumen lain di dalam
lingkup atau kawasan Apotek sebagai bagian dari penertaan in2estasina3
(") /engan sepengetahuan dan persetu&uan tertulis dari Apoteker, 0n2estor dapat
mengusulkan persaratan atas tenaga-tenaga non-tenaga ke(armasian untuk diangkat oleh
Apoteker untuk beker&a sebagai tenaga pendukung dalam penelenggaraan Apotek
Pasal 1
PE'A#SANAAN #E.A$I/AN APTE#ER
(1) /engan memperhatikan keadaan-keadaan khusus seperti ang dimaksud pada Pasal %
'er&asama ini, apabila pihak Apoteker mengalami kelambatan dan atau kegagalan
dan)atau tidak berhasil memenuhi kewa&iban untuk melaksanakan pembagian keuntungan
bagi 0n2estor sesuai kesepakatan ang dimuat di dalam 'a*piran % 'er&asama ini, maka
pihak 0n2estor berhak untuk meminta Pihak Apoteker untuk menin&au kembali
kesepakatan mengenai pembagian keuntungan, serta mengusulkan suatu pen&adualan
ulang dan)atau perubahan pola pembagian keuntungan ang harus dipenuhi oleh pihak
Apoteker dan dituangkan sebagai :ampiran baru ang menggantikan :ampiran 7
'er&asama ini3
(#) Apabila setelah &angka waktu tertentu, pihak Apoteker belum berhasil memenuhi
kewa&iban untuk melaksanakan pembagian keuntungan sesuai &adual dan pola pembagian
keuntungan baru ang dimaksud pada aat (1) Pasal ini, maka pihak 0n2estor berhak
untuk menuntut pengembalian seluruh +odal 0n2estasi ang disertakan oleh pihak
0n2estor
Pasal 2
6
#EADAAN MEMA#SA
(1) /alam hal salah satu Pihak menghadapi situasi dan atau peristiwa ang tidak dapat
diduga sebelumna ketika 'er&asama ini disepakati dan tidak mungkin bagina untuk
men,egah ter&adina situasi dan)atau peristiwa sema,am itu, termasuk namun tidak
terbatas pada peristiwa ben,ana alam, kebakaran, peperangan, huru-hara dan pertikaian
massal, pemogokan ketenagaker&aan, kebi&aksanaan dan aturan negara, ang
mengakibatkan Pihak tersebut tidak mungkin melaksanakan kewa&ibanna berdasarkan
'er&asama ini baik sebagian ataupun seluruhna, baik untuk sementara waktu atau untuk
waktu ang tidak terbatas, maka Pihak tersebut harus memberitahukan Pihak ang lain
dalam waktu ang sesingkat-singkatna serta memperoleh persetu&uan dari Pihak ang
lain bahwa 'er&asama menghadapi situasi 'eadaan +emaksa.
(#) Pihak ang mengklaim 'eadaan +emaksa harus tetap berupaa seoptimal mungkin
untuk meminimalisasi kerugian ang dapat timbul akibat keadaan memaksa tersebut3
(7) Apabila situasi seperti ang dimaksud pada aat (1) Pasal ini dipenuhi, maka para Pihak
dapat bersepakat untuk menunda pelaksanaan 'er&asama atau suatu prestasi ang terbit
darina, atau mengakhiri 'er&asama dan membuat kesepakatan-kesepakatan baru
mengenai kedudukan masing-masing Pihak.
Pasal 13
PENGA'I(AN (A# DAN #E.A$I/AN
/ike,ualikan untuk Pasal ", para Pihak menadari sepenuhna bahwa 'er&asama ini bersi(at
pribadi dan atas dasar keper,aaan serta itikad baik, dan karena itu pengalihan hak dan
kewa&iban ang terbit dari 'er&asama ini, baik sebagian ataupun seluruhna, oleh salah satu
Pihak kepada pihak ketiga hana dianggap mengikat para Pihak apabila diketahui dan
disetu&ui se,ara tertulis oleh Pihak ang lain.
Pasal 11
PEN&E'ESAIAN PERSE'ISI(AN
(1) Setiap dan semua perselisihan, perbedaan pena(siran dan)atau sengketa di antara para
Pihak ang terbit dari 'er&asama ini, pada dasarna akan diselesaikan dengan ,ara
musawarah untuk men,apai mu(akat dan didasarkan pada prinsip itikad baik dan
keadilan3
(#) Apabila penelesaian perselisihan, perbedaan pena(siran dan)atau sengketa ang
dimaksud pada aat (1) Pasal ini tidak dapat men,apai mu(akat, maka para Pihak sepakat
untuk menelesaikan perselisihan di Pengadilan Negeri Bandung
Pasal 1"
A'AMAT4A'AMAT RESMI PARA PI(A#
Semua korespondensi ang dilangsungkan di antara para Pihak dalam rangka pelaksanaan
'er&asama ini harus disampaikan ke alamat-alamat resmi di bawah ini:
(a) 4ntuk pihak Apoteker:
7
*l. +o,h. Toha !o. 1"$ , -andung, 8$#"#
(b) 4ntuk pihak 0n2estor:
*l. R.1. +artadinata !o. 1#$, -andung, 8$117
Pasal 1%
#ETENT5AN PEN5T5P
(1) 'er&asama ini mulai berlaku dan mengikat para Pihak se&ak tanggal penandatangan
terakhir oleh salah satu Pihak, dan berlaku selama 3 ta!un.
(#) Pengakhiran 'er&asama akibat berakhirna masa berlaku dan)atau akibat dari sebab-
sebab lain tidak dapat dipergunakan sebagai alasan apapun untuk menguasai sebagian
atau seluruh perbekalan (armasi beserta pengendalian penelenggaraan praktik
ke(armasian oleh 0n2estor.
(7) Para pihak dapat memperpan&ang masa berlaku 'er&asama ini, baik dengan
persaratan-persaratan ang sama, atau dengan perubahan-perubahan ang
dituangkan pada per&an&ian 'er&asama baru.
P0;A' AP6T1'1R
( Ari(ianto -udiman )
P0;A' 0!<1ST6R
( /irektur 4tama PT. +illenium )
+aterai
Rp. 9$$$,$$
8
'a*piran Ind6k
RENCANA ANGGARAN APOTEK (BARU)
(Bagi Apoteker Mandiri maupun Kerjasama dengan Pemodal)
1. ANGGARAN POKOK TEMPAT/BANGUNAN ANGGARAN (Rp)
a
.
Milik Apo!k!" #!$%i"i (hitung sbg sewa per tahun) &
'
.
(!)a/Ko$"ak (besarnya sewa/kontrak) &
*. Milik P!+o%al (hitung sbg sewa per tahun) &
2. ANGGARAN POKOK PENGA,AAN -A(./.TA(
a
.
P!$0a%aa$ Papa$ P"akik &
'
.
R1a$0 T1$001 Pa#i!$ &
K1"#i/'a$0k1 1$001 pa#i!$ &
*. T!+pa P!$!"i+aa$ R!#!p &
%
.
R1a$0 (k"i$i$0 R!#!p %a$ ,ok+!$a#i Pa#i!$ &
!
.
P!$0a%aa$ %i R1a$0 P"akik
1) P!$2!kaa$ R1a$0 (jika belum ada) &
2) M!3a %a$ k1"#i p"akik &
3) Al+a"i/"ak #i+pa$ %ok1+!$ p"akik &
4) Ti+'a$0a$ 'a%a$ &
5) B!"ka#4'!"ka# %ok1+!$ p"akik (Copy Resep, PMR,
Skrining, Komponding)
&
6) Ala4ala 1li# &
7) B1k14'1k1 /i!"a1" %a$ (OP P!la2a$a$ &
8) (!+p!l (.PA &
5) Ga+'a"/po#!" +!ka$i#+! k!"3a o'a %ll &
16
)
Ba31 P"akik &
7. R1a$0 Ko+po$%i$0/P!"a*ika$/P!$2iapa$ (!%iaa$
1) M!3a Ra*ik (bisa berupa blok beton keramik) &
2) ,ok1+!$ (PO Ko+po$%i$0/P!"a*ika$ &
3) Ti+'a$0a$ +0 8al1# %a$ a$ak i+'a$0a$ &
4) Mo"i" %a$ #a+p!" &
5) K!"a# p!"ka+!$ &
6) Po4po pla#ik/pla#ik p!+'1$0k1# &
7) Eik! %a$ la'!l 2a$0 #!#1ai &
8) P!+a$a# ai" (ko+po" li#"ik) &
5) (!"'!/lap p!+'!"#i8 &
16 9a#a7!l &
5
)
11
)
T!+pa/"ak #i+pa$ p!"alaa$ p!"a*ika$ &
12
)
T!+pa/"ak #i+pa$ %ok1+!$ ko+po$%i$0/p!"a*ika$ &
0
.
R1a$0 G1%a$0 .. (Pengambilan)
1) P!$2!kaa$ &
2) Rak4"ak &
3) ,ok1+!$ G1%a$0 .. (billing, deekta gudang, dll) &
4) ,ok1+!$ (PO G1%a$0 .. &
8
.
R1a$0 P!+!"ik#aa$ K1alia# O'a (Sederhana)
1) M!3a : k1"#i p!+!"ik#aa$ &
2) P!"alaa$ p!+!"ik#aa$ #!%!"8a$a &
3) ,ok1+!$ (PO P!+!"ik#aa$ &
i. R1a$0 G1%a$0 . (Penerimaan/Simpan/Stok Awal)
1) P!$2!kaa$ R1a$0 &
2) Rak4"ak &
3) Al+a"i #i+pa$ o'a4o'a k81#1# &
4) Al+a"i p!$%i$0i$ (!ool storage) o'a4o'a !"!$1 &
5) P!"l!$0kapa$ 1$1k Repa!king &
6) M!3a k1"#i a%+i$i#"a#i G1%a$0 . (termasuk peralatan
tulis)
&
7) ,ok1+!$ G1%a$0 . (Kartu stok, billing, buku keluar
masuk, deekta gudang, dll)
&
8) ,ok1+!$ (PO G1%a$0 . &
3. ANGGARAN POKOK PENGA,AAN PERBEKA/AN (Sesuai
Kebutuhan)
1) O'a4o'a G!$!"ik4E#!$#ial &
2) O'a4o'a M!"!k ,a0a$0 &
3) O'a4o'a OT; &
4) P!"alaa$ < p!"a)aa$ k!#!8aa$ &
5) (1pl!+!$ &
6) /ai$4lai$ &
4. ANGGARAN ,UKUNGAN (.(TEM A,M.N.(TRA(.
1) R1a$0 A%+i$i#"a#i (jika perlu) &
2) ;!ak (1"a P!#a$a$ &
3) A%+i$i#"a#i p!#a$a$ &
4) ,!7!ka p!#a$a$ &
5) P!"a$0ka ko+p1!" (jika perlu) &
6) ,ok1+!$2 (PO P!#a$a$ &
5. ANGGARAN ,UKUNGAN PER(ONA/.A
1) T!$a0a T!k$i# K!7a"+a#ia$ (31+la8 = 0a3i8/o"a$0/#!a81$) &
2) T!$a0a A%+i$i#"a#i %a$ G1%a$0 (31+la8 =
0a3i8/o"a$0/#!a81$)
&
3) T!$a0a K!1a$0a$ (31+la8 = 0a3i8/o"a$0/#!a81$) &
4) T!$a0a U+1+ (31+la8 = 0a3i8/o"a$0/#!a81$) &
5) T!$a0a /ai$$2a (31+la8 = 0a3i8/o"a$0/#!a81$) &
6. ANGGARAN B.A>A PENUN?ANG &
7. ANGGARAN ;A,ANGAN /A.NN>A &
TOTA/ ANGGARAN &
Bisa dikembangkan lagi sesuai kebutuhan dan perhitungan Apoteker
Ba$%1$0@ 36 ?1li 2612
Apo!k!"@
#e!i7akan PD IAI $A.A /ARAT atas APTE# PRFESI
4ntuk mendorong Apotek men&adi sarana pelaanan ke(armasian ang pro(esional ang mendukung
konsep praktik ke(armasian oleh Apoteker
1. Nilai Ren8ana An99aran Apotek ang dapat diker&asamakan sekurang-kurangna adalah
sebesar Rp #$$ &uta (dua ratus &uta rupiah) di luar tanah dan bangunan.
#. Apoteker dapat menertakan lebih dari satu pemilik modal (perorangan, perusahaan atau
gabungan keduana) untuk mendukung realisasi Anggaran Apotek ang diren,anakanna.
7. Apa!ila Ren8ana An99aran Apotek kurang dari Rp #$$ &uta (dua ratus &uta rupiah) di luar
tanah dan bangunan, maka Apotek demikian sedapatna didirikan)dikuasai se,ara mandiri
(pribadi) oleh Apoteker (tidak diker,a&ama-modalkan).
8. /a9i Apotek :'a*a; <an9 nilai Aset=Investasi kurang dari Rp 8"$ &uta (empat ratus lima puluh
&uta rupiah) di luar tanah dan bangunan diharapkan untuk bergabung melalui suatu mekanisme
tertentu (merger) dengan Apotek lain di bawah koordinasi Apoteker-apoteker penanggung&awab
sebelumna.
16
'a*piran Ind6k
POSISI ASET/MODAL APOTEK (LAMA)
(Bagi Apoteker Mandiri maupun Kerjasama dengan Pemodal)
1. ANGGARAN POKOK TEMPAT/BANGUNAN ANGGARAN (Rp)
a
.
Milik #!$%i"i (hitung sbg sewa per tahun) &
'
.
(!)a/Ko$"ak (besarnya sewa/kontrak) &
*. Milik pi8ak lai$ (hitung sbg sewa per tahun) &
2. ANGGARAN POKOK PENGA,AAN -A(./.TA(
a
.
P!$0a%aa$ Papa$ P"akik &
'
.
R1a$0 T1$001 Pa#i!$ &
K1"#i/'a$0k1 1$001 pa#i!$ &
*. T!+pa P!$!"i+aa$ R!#!p &
%
.
R1a$0 (k"i$i$0 R!#!p %a$ ,ok+!$a#i Pa#i!$ &
!
.
P!$0a%aa$ %i R1a$0 P"akik
1) P!$2!kaa$ R1a$0 (jika belum ada) &
2) M!3a %a$ k1"#i p"akik &
3) Al+a"i/"ak #i+pa$ %ok1+!$ p"akik &
4) Ti+'a$0a$ 'a%a$ &
5) B!"ka#4'!"ka# %ok1+!$ p"akik (Copy Resep, PMR,
Skrining, Komponding)
&
6) Ala4ala 1li# &
7) B1k14'1k1 /i!"a1" %a$ (OP P!la2a$a$ &
8) (!+p!l (.PA &
5) Ga+'a"/po#!" +!ka$i#+! k!"3a o'a %ll &
16
)
Ba31 P"akik &
7. R1a$0 Ko+po$%i$0/P!"a*ika$/P!$2iapa$ (!%iaa$
1) M!3a Ra*ik (bisa berupa blok beton keramik) &
2) ,ok1+!$ (PO Ko+po$%i$0/P!"a*ika$ &
3) Ti+'a$0a$ +0 8al1# %a$ a$ak i+'a$0a$ &
4) Mo"i" %a$ #a+p!" &
5) K!"a# p!"ka+!$ &
11
6) Po4po pla#ik/pla#ik p!+'1$0k1# &
7) Eik! %a$ la'!l 2a$0 #!#1ai &
8) P!+a$a# ai" (ko+po" li#"ik) &
5) (!"'!/lap p!+'!"#i8 &
16
)
9a#a7!l &
11
)
T!+pa/"ak #i+pa$ p!"alaa$ p!"a*ika$ &
12
)
T!+pa/"ak #i+pa$ %ok1+!$ ko+po$%i$0/p!"a*ika$ &
0
.
R1a$0 G1%a$0 .. (Pengambilan)
1) P!$2!kaa$ &
2) Rak4"ak &
3) ,ok1+!$ G1%a$0 .. (billing, deekta gudang, dll) &
4) ,ok1+!$ (PO G1%a$0 .. &
8
.
R1a$0 P!+!"ik#aa$ K1alia# O'a (Sederhana)
1) M!3a : k1"#i p!+!"ik#aa$ &
2) P!"alaa$ p!+!"ik#aa$ #!%!"8a$a &
3) ,ok1+!$ (PO P!+!"ik#aa$ &
i. R1a$0 G1%a$0 . (Penerimaan/Simpan/Stok Awal)
1) P!$2!kaa$ R1a$0 &
2) Rak4"ak &
3) Al+a"i #i+pa$ o'a4o'a k81#1# &
4) Al+a"i p!$%i$0i$ (!ool storage) o'a4o'a !"!$1 &
5) P!"l!$0kapa$ 1$1k Repa!king &
6) M!3a k1"#i a%+i$i#"a#i G1%a$0 . (termasuk peralatan
tulis)
&
7) ,ok1+!$ G1%a$0 . (Kartu stok, billing, buku keluar
masuk, deekta gudang, dll)
&
8) ,ok1+!$ (PO G1%a$0 . &
3. ANGGARAN POKOK PENGA,AAN PERBEKA/AN (Sesuai
Kebutuhan)
1) O'a4o'a G!$!"ik4E#!$#ial &
2) O'a4o'a M!"!k ,a0a$0 &
3) O'a4o'a OT; &
4) P!"alaa$ < p!"a)aa$ k!#!8aa$ &
5) (1pl!+!$ &
6) /ai$4lai$ &
4. ANGGARAN ,UKUNGAN (.(TEM A,M.N.(TRA(.
1) R1a$0 A%+i$i#"a#i (jika perlu) &
2) ;!ak (1"a P!#a$a$ &
3) A%+i$i#"a#i p!#a$a$ &
4) ,!7!ka p!#a$a$ &
5) P!"a$0ka ko+p1!" (jika perlu) &
6) ,ok1+!$2 (PO P!#a$a$ &
5. ANGGARAN ,UKUNGAN PER(ONA/.A
1) T!$a0a T!k$i# K!7a"+a#ia$ (31+la8 = 0a3i8/o"a$0/#!a81$) &
2) T!$a0a A%+i$i#"a#i %a$ G1%a$0 (31+la8 =
0a3i8/o"a$0/#!a81$)
&
3) T!$a0a K!1a$0a$ (31+la8 = 0a3i8/o"a$0/#!a81$) &
4) T!$a0a U+1+ (31+la8 = 0a3i8/o"a$0/#!a81$) &
5) T!$a0a /ai$$2a (31+la8 = 0a3i8/o"a$0/#!a81$) &
6. ANGGARAN B.A>A PENUN?ANG &
7. ANGGARAN ;A,ANGAN /A.NN>A &
TOTA/ ANGGARAN &
.....................................@ ........................................
.26......
12
Apo!k!"@
(...............................................................)
.an/a 0ntuk A%oteker 1ang Mem%ergunakan Modal 2ari Pemodal
'a*piran 1
PER?AN?.AN KER?A(AMA PEN>ERTAAN MO,A/
BENTUK DAN BESARNYA INVESTASI
"ajib diisi
NAMA .NAE(TOR & A"i7ia$o B1%i+a$
Ala+a < T!lp R1+a8 & ?l. R.E. Ma"a%i$aa No. 126 4 62244266734
Ala+a < T!lp Ka$o" & ?l. R.E. Ma"a%i$aa No. 121 4 62244266772
No
.
BENTUK BESARNYA (Rp)
DISETORKAN
TANGGAL (TAKWIN)
1. Ta$a8 %a$ aa1 Ba$01$a$ (nilai sewa selama
perjanjian)
Rp.1.566.666.666@66 23 A01#1# 2612
2. B!$%a '!"0!"ak (nilai sewa selama perjanjian)
B!"1pa & # unit Mobil A$an%a (sebutkan)
Rp. 366.666.666@66 25 A01#1# 2612
3. Ua$0 T1$ai Rp.
266.666.666@66
36 A01#1# 2612
KON,.(.
a. Ko$a$
a

a
1
'. G!lo+'a$0 .
G!lo+'a$0 ..
G!lo+'a$0 ...
4. B!$1k lai$$2a
TOTA/ N./A. .NAE(TA(. ( 1B2B3B4) Rp. 2.666.666.666@66
#e!i7akan PD IAI $A.A /ARAT atas APTE# PRFESI
4ntuk mendorong Apotek men&adi sarana pelaanan ke(armasian ang pro(esional ang mendukung
konsep praktik ke(armasian oleh Apoteker
1. Nilai Ren8ana An99aran Apotek ang dapat diker&asamakan sekurang-kurangna adalah
sebesar Rp #$$ &uta (dua ratus &uta rupiah) di luar tanah dan bangunan.
#. Apoteker dapat menertakan lebih dari satu pemilik modal (perorangan, perusahaan atau
gabungan keduana) untuk mendukung realisasi Anggaran Apotek ang diren,anakanna.
7. Apa!ila Ren8ana An99aran Apotek kurang dari Rp #$$ &uta (dua ratus &uta rupiah) di luar
tanah dan bangunan, maka Apotek demikian sedapatna didirikan)dikuasai se,ara mandiri
(pribadi) oleh Apoteker (tidak diker,a&ama-modalkan).
8. /a9i Apotek :'a*a; <an9 nilai Aset=Investasi kurang dari Rp 8"$ &uta (empat ratus lima puluh
&uta rupiah) di luar tanah dan bangunan diharapkan untuk bergabung melalui suatu mekanisme
tertentu (merger) dengan Apotek lain di bawah koordinasi Apoteker-apoteker penanggung&awab
sebelumna.
13
Pern!"!!n In#e$"or %
,!$0a$ i$i #a2a +!$2!"a8ka$ i$C!#a#i #!p!$18$2a %!$0a$ '!$1k %a$ $ilai #!'a0ai+a$a %i aa#
k!pa%a Apo!k!" 1$1k %ip!"01$aka$ %ala+ P!$2!l!$00a"aa$ Apo!k a$pa *a+p1" a$0a$ apap1$ %a"i
#a2a #!#1ai p!"a1"a$ p!"1$%a$0a$ 2a$0 '!"lak1.
Apo!k!" 2a$0 %i#!"a8i i$C!#a#i@
(A"i7ia$o B1%i+a$)
.$C!#o" 2a$0 +!$2!"a8ka$ .$C!#a#i@
(,i"!k1" Ua+a PT. Mill!$i1+)
.an/a 0ntuk A%oteker 1ang Mem%ergunakan Modal 2ari Pemodal
'a*piran " dan %
PER?AN?.AN KER?A(AMA PEN>ERTAAN MO,A/
POLA DAN JADWAL PEMBAGIAN KEUNTUNGAN
"ajib diisi
NAMA .NAE(TOR & A"i7ia$o B1%i+a$
Ala+a < T!lp R1+a8 & ?l. R.E. Ma"a%i$aa No. 126 4 62244266734
Ala+a < T!lp Ka$o" & ?l. R.E. Ma"a%i$aa No. 121 4 62244266772
&ampiran #
1. B!#a"$2a .$C!#a#i (dari &ampiran ') & Rp 2.666.666.666@66
2. /a+a$2a P!"3a$3ia$ & 2 (a81$)
3. Pola P!+'a0ia$ K!1$1$0a$ &
K!1$1$0a$ 2a$0 %ip!"ol!8 .$C!#o" (P!+o%al) a%ala8 %i8i1$0 !"8a%ap Besarnya Investasi. B1ka$
!"0a$1$0 pa%a Ko$%i#i Aki7ia# Apo!k. U$1k ko$%i#i #aa i$i a%ala8 #!'!#a" 46D %a"i B!#a"
.$C!#a#i #!la+a +a#a P!"3a$3ia$ (( tahun)@ aa1 #!a"a 12@6D p!" a81$) %a$ %i'a2a"ka$ #!iap
ak8i" a81$ ak)i$ +a#i$04+a#i$0 i$C!#a#i@ #!#1ai %!$0a$ ?a%)al P!+'a0ia$ K!1$1$0a$.
4. B!#a"$2a K!1$1$0a$ #!la+a P!"3a$3ia$
46 D = B!#a" .$C!#a#i (selama perjanjian)
&
Rp 866.666.666@66
&ampiran (
5. ?a%)al P!+'a0ia$ K!1$1$0a$ B!#a"$2a (Rp) ,i'a2a" a$00al
a. P!"io%! P!"a+a Rp. 266.666.666@66 23 Oko'!" 2613
'. P!"io%! K!%1a Rp. 266.666.666@66 23 Oko'!" 2614
*. P!"io%! K!i0a Rp. 466.666.666@66 23 Oko'!" 2615
TOTA/ #a+a %!$0a$ '1i" 4 & Rp 866.666.666@66
6. ?ika P!"3a$3ia$ K!"3a#a+a i$i i%ak %ip!"pa$3a$0 la0i +aka .$C!#a#i A)al #!'!#a" Rp.
2.666.666.666@66
a. (!!la8 %ik1"a$0i $ilai a#!4a#! #!lai$ p!"'!kala$ 7a"+a#i aka$ %ik!+'alika$ %ala+ '!$1k
Ma!"ai
Rp
6666@4
14
1$ai pa%a a$00al 26 Oko'!" 2615 #!'!#a" Rp 266.666.666@66
'. %i8i1$0 #!'a0ai 81a$0 p"i'a%i@ %a$ aka$ %i#!l!#aika$ pa%a 36 Oko'!" 2615
P!"'!kala$ 7a"+a#i %a$ ala k!#!8aa$ !ap '!"a%a %ala+ p!$01a#aa$ Apo!k!" #!p!$18$2a.
7. P!"0a$ia$ Apo!k!" p!k!"3a#a+a %!$0a$ pi8ak k!i0a i%ak +!$01"a$0i p!$01a#aa$ Apo!k!" 2a$0
'!"#a$0k1a$ aa# o'a %a$ k!)a3i'a$4k!)a3i'a$ lai$ 2a$0 8a"1# %ip!$18i 8i$00a #aa i1. P!"3a$3ia$
K!"3a#a+a Ba"1@ !"kai la$0#1$0 %!$0a$ a#! $o$4o'a %a$ +o%al '!"1pa 1a$0 1$ai pa%a i$C!#a#i
a)al. P"o#!%1" %a$ aa*aa p!+i$%a8a$ k!k1a#aa$ aa# p!"'!kala$ 7a"+a#i %a$ ala2 k!#!8aa$
#!+aa4+aa a%ala8 "a8a#ia pa"a apo!k!" 2a$0 !la8 '!")!$a$0@ !$a0a k!7a"+a#ia$ 2a$0 lai$@
p!+!"i$a8 %a$ o"0a$i#a#i p"o7!#i.
.$C!#o"@
(,i"!k1" Ua+a PT. Mill!$i1+)
Apo!k!" P!$001$a .$C!#a#i@
(A"i7ia$o B1%i+a$)
BERIKUT TIDAK TERMASUK DALAM LAMPIRAN DRAFT PERJANJIAN
KERJASAMA

CONTOH
PENGATURAN JADWAL PRAKTIK KE&ARMASIAN
Na+a Apo!k!"
P!$a$001$03a)a
'
& &er'(!n$!)* S. S(.* Ap"
No+o" (TRA & EEEE1
?!$i# -a#ilia#
(pilih)
& Apo!k / Kli$ik / Balai P!$0o'aa$/ /ai$$2a ..........
Ala+a P"akik & ?l. K1ila$0 42 Ga"1
T!lp. 681234567865
M1lai B!"lak1 & 1 ,!#!+'!" 2611
.. UMUM
Fa"i Op!"a#io$al & (!$i$ #/% (a'1
?a+ Op!"a#io$al & 68.66 #/% 21.66
Fa"i Mi$001//i'1" & T11p / T!ap B1ka (pilih)
... ,A-TAR APOTEKER PRAKT.K
No
.
Na+a Apo!k!" (a1# No+o" (TRA No+o" (.PA
.... ,A-TAR TTK >ANG MEMBANTU APOTEKER PRAKT.K
No
.
Na+a TTK No+o" (.KTTK Fa"i K!"3a ?a+ K!"3a
.A. PENGATURAN PRAKT.K
Fa"i ,1"a#i
Apo!k!"
Ua+a
Apo!k!"
P!$%a+pi$0
TTK 2a$0
+!+'a$1
K!!"a$0a$
Ma!"ai
Rp
6666@4
15
(!$i$
68.66 :
12.66
&er'(!n$
!)
4 Tii$ Ta$pa Api$0
12.66 :
17.66
,!%!$ F!"7i$a Tii$
17.66 :
21.66
&er'(!n$
!)
Ri$a@ >1$i
(!la#a
68.66 :
12.66
&er'(!n$
!)
RiGal Ri$a
12.66 :
17.66
,!%!$ 4 Ri$a Ta$pa Api$0
17.66 :
21.66
&er'(!n$
!)
RiGal Tii$@ >1$i
Ra'1
68.66 :
12.66
&er'(!n$
!)
RiGal >1$i
12.66 :
17.66
,!%!$ F!"7i$a >1$i
17.66 :
21.66
&er'(!n$
!)
RiGal Tii$@ Ri$a
Ka+i#
68.66 :
12.66
&er'(!n$
!)
Gali8 Tii$
12.66 :
17.66
,!%!$ ;!*!p Ri$a
17.66 :
21.66
&er'(!n$
!)
Gali8 Ri$a@ >1$i
?1+Ha
68.66 :
12.66
Ia+"o$i 4 Ri$a Ta$pa Api$0
12.66 :
17.66
/1k+a$ ,i%ik >1$i
17.66 :
21.66
Ia+"o$i E"lia Tii$@ >1$i
(a'1
68.66 :
12.66
>1#"o$ A#)a$ >1$i
12.66 :
17.66
>1#"o$ A#)a$ Tii$
17.66 :
21.66
/1k+a$ ,i%ik Tii$@ Ri$a
)ibuat rangkap * + Apotek, PC, P), )inkes Kab/Kota, Apoteker yang bersangkutan,
Apotek akan -.-.P /tidak melakukan aktiitas pelayanan0 jika tidak ada Apoteker yang menjalankan
praktik,
Ke"er!n+!n %
1. Apo!k!" -!"%ia$#2a8 & Apo!k!" P!$a$001$03a)a' Apo!k
Fa"i < ?a+ P"akik & (!$i$ #/% Ka+i#@ 68.66 : 12.66 %a$ 17.66 : 21.66 9.B
M!$0a$0ka P!$%a+pi$0 &
1) Apo!k!" RiGal
Fa"i < ?a+ P"akik & (!la#a %a$ Ra'1J 68.66 : 12.66 %a$ 17.66 : 21.66
9.B
2) Apo!k!" Gali8
Fa"i < ?a+ P"akik & Ka+i#J 68.66 : 12.66 %a$ 17.66 : 21.66 9.B
2. Apo!k!" ,!%!$ & Apo!k!" P"akik
Fa"i < ?a+ P"akik & (!$i$ #/% Ka+i#J 12.66 : 17.66 9.B
M!$0a$0ka P!$%a+pi$0 &
3) Apo!k!" F!"7i$a
Fa"i < ?a+ P"akik & (!$i$ %a$ Ra'1J 12.66 : 17.66 9.B
?a+ P"akik &
16
4) Apo!k!" ;!*!p
Fa"i < ?a+ P"akik & Ka+i#J 12.66 : 17.66 9.B
3. Apo!k!" Ia+"o$i & Apo!k!" P"akik
Fa"i < ?a+ P"akik & ?1+HaJ 68.66 : 12.66 %a$ 17.66 : 21.66 9.B
M!$0a$0ka P!$%a+pi$0 &
5) Apo!k!" E"lia
Fa"i < ?a+ P"akik & ?1+HaJ 17.66 : 21.66 9.B
4. Apo!k!" /1k+a$ & Apo!k!" P"akik
Fa"i < ?a+ P"akik & ?1+Ha@ 12.66 : 17.66 9.B
,a$ & (a'1@ 17.66 : 21.66 9.B
M!$0a$0ka P!$%a+pi$0 &
6) Apo!k!" ,i%ik
Fa"i < ?a+ P"akik & ?1+Ha@ 12.66 : 17.66 9.B
,a$ & (a'1@ 17.66 : 21.66 9.B
5. Apo!k!" >1#"o$ & Apo!k!" P"akik
Fa"i < ?a+ P"akik & (a'1@ 68.66 : 17.66 9.B
M!$0a$0ka P!$%a+pi$0 &
7) Apo!k!" A#)a$
Fa"i < ?a+ P"akik & (a'1@ 68.66 : 17.66 9.B