PERJANJIAN KERJASAMA
PENYERTAAN MODAL
Dan
Pasal 1
Pasal 2
POKOK KERJASAMA
Pasal 3
(2)Modal Investasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dapat
berwujud atau berbentuk benda-benda tetap, benda-benda bergerak,
dan/atau sejumlah dana dalam bentuk uang tunai, dengan rincian
seperti yang tertuang pada Lampiran 1 yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Kerjasama ini.
Pasal 4
Pasal 5
Pasal 6
Pasal 7
Pasal 8
Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA
(1)Dalam hal salah satu Pihak menghadapi situasi dan atau peristiwa
yang tidak dapat diduga sebelumnya ketika Kerjasama ini disepakati
dan tidak mungkin baginya untuk mencegah terjadinya situasi
dan/atau peristiwa semacam itu, termasuk namun tidak terbatas pada
peristiwa bencana alam, kebakaran, peperangan, huru-hara dan
pertikaian massal, pemogokan ketenagakerjaan, kebijaksanaan dan
aturan negara, yang mengakibatkan Pihak tersebut tidak mungkin
melaksanakan kewajibannya berdasarkan Kerjasama ini baik sebagian
ataupun seluruhnya, baik untuk sementara waktu atau untuk waktu
yang tidak terbatas, maka Pihak tersebut harus memberitahukan Pihak
yang lain dalam waktu yang sesingkat-singkatnya serta memperoleh
persetujuan dari Pihak yang lain bahwa Kerjasama menghadapi situasi
Keadaan Memaksa.
(3)Apabila situasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dipenuhi,
maka para Pihak dapat bersepakat untuk menunda pelaksanaan
Kerjasama atau suatu prestasi yang terbit darinya, atau mengakhiri
Kerjasama dan membuat kesepakatan-kesepakatan baru mengenai
kedudukan masing-masing Pihak.
Pasal 10
Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 12
_______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Pasal 13
KETENTUAN PENUTUP
(1)Kerjasama ini mulai berlaku dan mengikat para Pihak sejak tanggal
penandatangan terakhir oleh salah satu Pihak, dan berlaku selama
___ tahun.
Lampiran Induk
RENCANA ANGGARAN APOTEK (BARU)
(Bagi Apoteker Mandiri maupun Kerjasama dengan Pemodal)
1 ANGGARAN POKOK TEMPAT/BANGUNAN ANGGARAN (Rp)
.
a Milik Apoteker sendiri (hitung sbg sewa per tahun) :
.
b Sewa/Kontrak (besarnya sewa/kontrak) :
.
c Milik Pemodal (hitung sbg sewa per tahun) :
.
2 ANGGARAN POKOK PENGADAAN FASILITAS
.
a Pengadaan Papan Praktik :
.
b Ruang Tunggu Pasien :
.
Kursi/bangku tunggu pasien :
c Tempat Penerimaan Resep :
.
d Ruang Skrining Resep dan Dokmentasi Pasien :
.
e Pengadaan di Ruang Praktik
.
1) Penyekatan Ruang (jika belum ada) :
2) Meja dan kursi praktik :
....................................., ..............................
...........20......
Apoteker,
....................................., ..............................
...........20......
Apoteker,
Kebijakan PD IAI JAWA BARAT atas APOTEK PROFESI
Lampiran 1
PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODAL
Wajib diisi
NAMA INVESTOR :
Alamat & Telp Rumah :
DISETORKAN
N
BENTUK BESARNYA (Rp) TANGGAL
o.
(TAKWIN)
1. Tanah dan atau Bangunan (nilai sewa
selama perjanjian)
2. Benda bergerak (nilai sewa selama
perjanjian)
Berupa : ................. (sebutkan)
3. Uang Tunai
KONDISI
a. Kontan
b. Gelombang I
atau
Gelombang II
Gelombang III
4. Bentuk lainnya
TOTAL NILAI INVESTASI ( 1+2+3+4)
Pernyataan Investor :
Dengan ini saya menyerahkan investasi sepenuhnya dengan bentuk dan nilai sebagaimana
di atas kepada Apoteker .......... untuk dipergunakan dalam Penyelenggaraan Apotek tanpa
campur tangan apapun dari saya sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Apoteker yang diserahi investasi, Investor yang menyerahkan Investasi,
Materai
Rp
6000,-
(..................................................................) (................................................................)
Lampiran 2 dan 3
PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODAL
Wajib diisi
NAMA INVESTOR :
Alamat & Telp Rumah :
Lampiran 2
1 Besarnya Investasi (dari Lampiran 1) : Rp .........
.
2 Lamanya Perjanjian : ............. (tahun)
.
3 Pola Pembagian Keuntungan :
.
Keuntungan yang diperoleh Investor (Pemodal) adalah dihitung terhadap Besarnya
Investasi. Bukan tergantung pada Kondisi Aktifitas Apotek. Untuk kondisi saat ini adalah
sebesar 40% dari Besar Investasi selama masa Perjanjian (3 tahun), atau setara 12,6%
per tahun) dan dibayarka setiap akhir tahun takwin masing-masing investasi, sesuai
dengan Jadwal Pembagian Keuntungan.
4 Besarnya Keuntungan selama Perjanjian Rp .........
. ..... % x Besar Investasi (selama :
perjanjian)
Lampiran 3
5 Jadwal Pembagian Keuntungan
Besarnya (Rp) Dibayar tanggal
.
a. Periode Pertama
b. Periode Kedua
c. Periode Ketiga
TOTAL sama dengan butir 4 : Rp .............
6 Jika Perjanjian Kerjasama ini tidak diperpanjang lagi maka Investasi Awal sebesar
. Rp............................ :
a. Setelah dikurangi nilai aset-aset selain perbekalan farmasi akan dikembalikan dalam
bentuk tunai pada tanggal....................sebesar Rp ...........................
b. dihitung sebagai hutang pribadi, dan akan diselesaikan pada....................
Perbekalan farmasi dan alat kesehatan tetap berada dalam penguasaan Apoteker
sepenuhnya.
7 Pergantian Apoteker pekerjasama dengan pihak ketiga tidak mengurangi penguasaan
Materai
Rp
6000,-
(..................................................................) (................................................................)
CONTOH
PENGATURAN JADWAL PRAKTIK KEFARMASIAN