PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor : 123 ,-

-- Pada hari ini, Senin, tanggal 13-06-2016 (tigabelas Juni duaribu

enambelas).-----------------------------------------------------------------
-- Dimulai pukul 15.50 W.I.B (limabelas lewat limapuluh menit
waktu Indonesia bagian Barat)
sampai dengan selesainya penandatanganan akta ini.-------------
-- Menghadap kepada saya, DEWI MEUTIA CIPTA NINGRUM,------
Sarjana Hukum, Magiester Hukum, Magister Kenotariatan,
Notaris di Kota Probolinggo, dengan dihadiri oleh Saksi-saksi
yang saya, Notaris kenal dan yang akan disebutkan Pada bagian
akhir akta ini : ------------------------------------------------------------
I. Nyonya BEATRIX ARYESAM, Sarjana Sains Apoteker, lahir
di Sangliat Dol, pada tanggal 21-09-1967 (duapuluh satu
September seribu sembilanratus enampuluh tujuh), Apoteker,
bertempat tinggal di Provinsi Jawa Timur, Jalan Kartini 63 B,
Rukun Tetangga 004 (empat), Rukun Warga 006 (enam),
Kelurahan Sukabumi, Kecamatan Mayangan, Kota --------------
Probolinggo, Warga Negara Indonesia, Pemegang Kartu Tanda
Penduduk: 3574036109670001;Berdasarkan Surat -------------
Keterangan Keterangan Perekaman, Nomor: ----------------------
470/2538/425.111/2016, tertanggal 02-11-2016 (dua -----
November duaribu enambelas) yang dikeluarkan oleh Kepala
Dinas Kependudukan Dan Pecatatan Sipil Kota Probolinggo
atas nama Drs. Teguh Bagus Sujawanto, M.Pd;-----------------
-- Untuk selanjutnya akan disebut : ---------------------------------
------------ PIHAK PERTAMA atau APOTEKER PENGELOLA ---
-------------------------APOTIK disingkat “APA ---------------------------
II. Tuan TJIE TRO HENDYANTO, lahir di Probolinggo, pada -
tanggal 13-08-1967 (tigabelas Agustus seribu -----------------
sembilanratus enampuluh sembilan), Wiraswasta, -----------
bertempat tinggal di Provinsi Jawa Timur, Jalan Panglima
Sudirman Nomor 356-358, Rukun Tetangga 001 (satu),
 Rukun Warga 001 (satu), Kelurahan Wiroborang, ---------
Kecamatan Mayangan, Kota Probolinggo, Warga Negara ---
Indonesia, pemegang Kartu Tanda Penduduk Provinsi Jawa
Timur (N.I.K.) : 3574031308670002. ---------------------------
-- Untuk selanjutnya akan disebut :
------------------------------------------------ PIHAK KEDUA atau
PEMILIK SARANA APOTIK --
-------------------------disingkat “PSA -----------------------------------
-- Para penghadap telah saya, notaris, kenal. --------------------------
-- Para penghadap terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :-
- Bahwa Apoteker Pengelola Apotik (APA) melakukan tugas
pengabdian profesi dengan mengelola sebuah Apotik yang
mempergunakan sarana dari Pemilik Sarana Apotik (PSA).----
-- Sehubungan dengan segala sesuatu sebagaimana diterangkan
tersebut di atas, kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan
perjanjian dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :---------
--------------------------------------Pasal 1.----------------------------------
Maksud dan tujuan kerja sama ini adalah :-----------------------------
Untuk mengelola dan menjalankan sebuah Apotik dengan nama :
“APOTIK SUMBER WARAS” yang beralamatkan di Jalan panglima
Sudirman Nomor 356-358 Kota Probolinggo ----------------------------
Berdasarkan pada Peraturan Pemerintah nomor 25 tahun 1980,
tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah nomor 26 tahun -
1965, tentang Apotik. Keputusan Menteri Kesehatan nomor
1332/Menkes/SK/X/2002 tentang perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor ---------------------
922/Menkes/Per/X/1993, tentang Ketentuan dan Tata Cara
Pemberian Izin Apotik serta Peraturan Perundang-undangan lain
yang berlaku.----------------------------------------------------------------
--------------------------------------Pasal 2.----------------------------------
1. Dalam kerja sama ini :---------------------------------------------------
- Apoteker Pengelola Apotik (APA) mengusahakan --------
diperolehnya izin-izin serta fasilitas lain yang berkaitan ----
dengan apotik.--------------------------------------------------------
 - Apoteker Pengelola Apotik (APA) menyumbangkan tenaga,
kepandaian, keahlian, goodwill dan kecakapannya di bidang
farmasi sesuai ketentuan perundang-undangan yang --------
berlaku dan sumpah jabatannya.----------------------------------
2. Dalam kerja sama ini Pemilik Sarana Apotik (PSA) menyediakan
sarana Apotik yang terdiri dari :---------------------------------------
- dana secukupnya,----------------------------------------------------
- perlengkapan apotik,-------------------------------------------------
- perbekalan kesehatan dibidang farmasi dan bangunan yang
menjadi milik dan/atau berada dalam penguasaan Pemilik
Sarana Apotik (PSA).-------------------------------------------------
--------------------------------------Pasal 3.-----------------------------------
Pengelolaan apotik dilakukan oleh Apoteker Pengelola Apotik (APA)
sesuai dengan Peraturan Pemerintah nomor 25 tahun 1980,
Keputusan Menteri Kesehatan 1332/Menkes/SK/X/2002 serta
ketentuan Perundang-undangan yang berlaku dan sumpah
jabatannya.--------------------------------------------------------------------
----------------------------------------Pasal 4.-------------------------------------
1. Apoteker Pengelola Apotik (APA) berkewajiban serta -----------
bertanggung jawab sepenuhnya untuk mengelola apotik, yang -
meliputi :-------------------------------------------------------------------
a. bidang pelayanan kefarmasian,------------------------------------
b. bidang material,-------------------------------------------------------
c. bidang administrasi dan keuangan,-------------------------------
d. bidang lainnya yang berkaitan dengan tugas dan fungsi
apotik.------------------------------------------------------------------
2. Apoteker Pengelola Apotik (APA) sebagai pengelola apotik -
berhak dan berkuasa mewakili kerja sama ini (Apotik) di dalam
dan di luar Pengadilan, tentang segala hal dan kejadian, dan
berhak mengikat apotik dengan menjalankan segala tindakan,
akan tetapi dengan ketentuan harus mendapatkan persetujuan
dari Pemilik Sarana Apotik (PSA), dalam menjalankan tindakan-
tindakan :------------------------------------------------------------------
a. meminjam dan/atau meminjamkan uang,-----------------------
 b. mengikat apotik sebagai penjamin,--------------------------------
c. melakukan pembelian, penjualan (kecuali penjualan sehari-
hari yang berhubungan dengan pelayanan apotik kepada
masyarakat) atau barang-barang baik yang bergerak -------
maupun yang tidak bergerak,--------------------------------------
d. menggadaikan barang-barang bergerak kepunyaan apotik,---
haruslah mendapat persetujuan dari Pemilik Sarana Apotik
(PSA), demikian juga sebaliknya apabila tindakan tersebut ---
dilakukan oleh Pemilik Sarana Apotik (PSA) haruslah mendapat
persetujuan dari Apoteker Pengelola Apotik (APA), dimana ----
persetujuan cukup dibuktikan dengan surat yang --------------
ditandatangani atau turut ditandatangani akta/surat yang
berkenaan oleh Pemilik Sarana Apotik (PSA)/ Apoteker ------
Pengelola Apotik (APA).--------------------------------------------------
------------------------------------Pasal 5.--------------------------------------
1. Penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja -------
(RAPB) paada setiap tahun ditetapkan bersama-sama oleh -----
Apoteker Pengelola Apotik (APA) dan Pemilik Sarana Apotik ----
(PSA).-----------------------------------------------------------------------
2. Penyusunan tata laksana pengelolaan keuangan dilakukan ---
bersama-sama Apoteker Pengelola Apotik (APA) dan Pemilik ---
Sarana Apotik (PSA).-----------------------------------------------------
Kedua belah pihak bersepakat bahwa penyusunan Rencana ----
Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB) tahunan dan tata --
laksana pengelolaan keuangan dimaksud berturut-turut pada -
ayat 1 dan ayat 2 pasal ini dilakukan dengan -------------------
mempertimbangkan kelancaran pelaksanaan pengelolaan -------
Apotik dan pelayanan kepada masyarakat.--------------------------
----------------------------------------Pasal 6.-------------------------------------
- Apoteker Pengelola Apotik (APA) wajib menjalankan tugasnya
selama apotik dibuka.---------------------------------------------------
- Bilamana Apoteker Pengelola Apotik (APA) berhalangan untuk
sementara selama jam kerja apotik maka Apoteker Pengelola
Apotik (APA) dapat menunjuk Apoteker Pendamping.--------------
 - Bilamana Apoteker Pengelola Apotik (APA) dan Apoteker
Pendamping berhalangan melakukan tugasnya, maka Apoteker
Pengelola Apotik (APA) dapat menunjuk Apoteker
Pengganti.------------------------------------------------------------------
----------------
Penunjukkan tersebut tunduk pada ketentuan Keputusan Menteri
Kesehatan nomor : 1332/Menkes/SK/X/2002.------------------------
- Apoteker Pengelola Apotik (APA) turut bertanggung jawab atas
segala tindakan dari Apoteker Pendamping dan/atau Apoteker
Pengganti.-----------------------------------------------------------------
-------------------------------------Pasal 7.-----------------------------------
1. Dalam pengelolaan apotik ini wajib dibuat pembukuan yang
sebaik-baiknya dan menjadi tanggung jawab Apoteker Pengelola
Apotik (APA).--------------------------------------------------------------
2. Setiap bulan Pemilik Sarana Apotik (PSA) akan memberikan
imbalan penghargaan jasa kepada Apoteker Pengelola Apotik
(APA).-----------------------------------------------------------------------
3. Apabila terjadi kerugian akibat peristiwa tak terduga antara
lain bencana alam, pencurian (force majeure) yang tidak dapat
ditutup dengan dana cadangan, maka kerugian akan -----
dimasukkan dalam kerugian apotik untuk tahun buku ------
berjalan, dan ini akan ditutup/dialokasikan pada dana ----
cadangan dalam Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja -
(RAPB) tahun-tahun berikutnya.--------------------------------------
-------------------------------------------Pasal 8.----------------------------------
1. Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) --
tahun terhitung sejak ditandatanganinya akta ini.-----------------
2. Perjanjian kerja sama ini berakhir karena :--------------------------
a. Berakhirnya jangka waktu kerja sama,---------------------------
b. Dicabutnya Surat Izin Apotik (SIA) atas nama Apoteker
Pengelola Apotik (APA) oleh yang berwajib, karena :------------
- melakukan pelanggaran peraturan perundangan dibidang
farmasi,------------------------------------------------------------
 - Apoteker Pengelola Apotik (APA) berhalangan ---------
menjalankan tugasnya lebih dari 2 (dua) tahun berturut-
turut.----------------------------------------------------------------
- Apoteker Pengelola Apotik (APA) meninggal dunia----------
c. Apoteker Pengelola Apotik (APA) mengembalikan Surat Izin --
Apotik ke kantor Dinas Kesehatan Kota Probolinggo.----------
3. Menyimpang dari ketentuan tersebut di atas, masing-masing ---
pihak berhak mengakhiri kerja sama ini dengan -----
memberitahukan kepada pihak yang lain secara tertulis 3 (tiga)
bulan sebelumnya serta segala sesuatu yang berhubungan
dengan pengunduran diri tersebut akan diselesaikan secara
musyawarah.--------------------------------------------------------------
- Apoteker Pengelola Apotik (APA) calon pengganti di cari oleh
Apoteker Pengelola Apotik (APA)/Pemilik Sarana ----------
Apotik/kedua-duanya.-----------------------------------------------
- Apabila tidak dapat memperoleh Apoteker Pengelola Apotik
Pengganti, Apoteker Pengelola Apotik (APA) berhak menutup
apotik dan menyerahkan Surat Izin Apotik ke Kantor Dinas
Kesehatan Kota Probolinggo. ---------------------------------------
---------------------------------------Pasal 9.---------------------------------------
1. Apabila Apoteker Pengelola Apotik (APA) sudah menyerahkan
Surat Izin Apotik kepada Kepala Kantor Dinas Kesehatan, maka
Surat Izin Apotik gugur demi hukum.--------------------------------
2. Dan pada saat Surat Izin Apotik gugur demi hukum, apotik
tidak boleh lagi menjalankan fungsinya sebagai pelayanan
kesehatan dibidang farmasi.--------------------------------------------
------------------------------------------Pasal 10.----------------------------------
1. Segala sesuatu yang tidak atau tidak cukup diatur dalam akta
ini akan diselesaikan dan diatur oleh kedua belah pihak secara
musyawarah.--------------------------------------------------------------
2. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan diantara
kedua belah pihak, yang tidak dapat diselesaikan dengan cara
seperti tersebut diatas, maka perselisihan tersebut dapat
 diselesaikan oleh Badan Arbitrase, Badan Arbitrase ini terdiri
dari :------------------------------------------------------------------------
a. 3 (tiga) Arbiter yaitu masing-masing pihak mengangkat -
seorang Arbiter dan dua orang Arbiter yang dipilih memilih -
seorang Arbiter.-----------------------------------------------------
b. Satu Arbiter yang ditunjuk bersama (Arbiter Tunggal) yaitu
Pemerintah.------------------------------------------------------------
c. Jika dalam waktu 2 (dua) minggu setelah diminta oleh pihak
yang satu, diantara para pihak tidak ada persesuaian
mengenai pengangkatan Arbiter Tunggal atau bilamana
diputuskan untuk mengangkat 3 (tiga) orang Arbiter pihak
yang lain menunjuk seorang Arbiter atau diantara dua orang
Arbiter yang diangkat oleh masing-masing pihak tidak ada
persesuaian paham mengenai pengangkatan Arbiter yang
ketiga, maka salah satu pihak dapat meminta pada Hakim
yang berwenang untuk menunjuk 3 (tiga) orang Arbiter. -----
-- Sehubungan dengan hal tersebut diatas, para penghadap ------
menyatakan dengan tegas akan bertanggung jawab --------------
sepenuhnya dan membebaskan Notaris yang membuat akta ini
dari segala tuntutan mengenai hal – hal yang tersebut dalam --
akta ini. -------------------------------------------------------------------
------------------------------- DEMIKIAN AKTA INI -----------------------------
-- Dibuat dan dilangsungkan di Probolinggo, pada hari ini, tanggal,
waktu dan tempat seperti tersebut diatas, dengan dihadiri oleh--
saksi-saksi : ---------------------------------------------------------------
1. Nona DEFI SONDRA HARDINI, lahir di Probolinggo, pada---
Tanggal 23-07-1992 (duapuluh tiga Juli seribu ----------------
sembilanratus sembilanpuluh dua), Pegawai Kantor Notaris,
Bertempat tinggal di Probolinggo, Jalan Kyai Mojo Nomor --
74,Rukun Warga 03 (tiga), Rukun Tetangga 04 (empat), ------
Kelurahan Wiroborang, Kecamatan Mayangan, Kota ----------
Probolinggo. -----------------------------------------------------------
 2. Nona LITA SARI DEWI, lahir di Probolinggo, pada Tanggal -
11-03-1992 (sebelas Maret seribu sembilanratus --------
sembilanpuluh dua), Pegawai Kantor Notaris, bertempat
tinggal di Probolinggo, JalanSunan Kali Jogo 194 B,Rukun
Warga 08 (delapan), Rukun Tetangga 01 (satu), Kelurahan
Jati, Kecamatan Mayangan, Kota Probolinggo.. -----------------
-- Setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada para Penghadap
dan para saksi, maka segera para penghadap, para saksi dan
saya, Notaris menandatangani akta ini. ------------------------------
-- Dilangsungkan dengan : tanpa pencoretan, tanpa penggantian
dan tanpa penambahan. -----------------------------------------------
-- Asli akta ini telah ditandatangani dengan sempurna.---------------
---- DIBERIKAN SEBAGAI SALINAN YANG SAMA BUNYINYA -----

Notaris
di Kota Probolinggo

DEWI MEUTIA CIPTA NINGRUM, S.H., M.H., M.Kn.

 CAP JARI JEMPOL KANAN

PIHAK PERTAMA

BEATRIX ARYESAM, Ssi. Apt

PIHAK KEDUA
TJIE TRO HENDYANTO