PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
APOTEKER PENGELOLA APOTIK (APA)
DENGAN
PEMILIK SARANA APOTIK (PSA)

Pada hari ini,……….., tanggal……………………….dua ribu dua puluh (….-…...- 2020).

Menghadap kepada saya,…………………………….Sarjana Hukum, Notaris
di…………., dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, notaris kenal dan nama-
namanya akan disebut pada bagian akhir akta ini : -----------------------------------------------
1. Tuan Mustiko Aji Punto Baskoro, Sarjana Farmasi Apoteker, bertempat tinggal di
Jl. Jambu III No. 112 RT 002/ RW 001, Depok Jaya, Pancoran Mas, Depok, Jawa
Barat. Untuk selanjutnya disebut sebagai : PIHAK PERTAMA atau APOTEKER
PENGELOLA APOTIK disingkat
“APA”.----------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------
2. Nyonya Ariaty Atmajaya bertempat tinggal di Jl. Pintu Besi No. 1 RT 003/ RW 006,
Pasar Baru, Sawah Besar, Jakarya Pusat, DKI Jakarta. Untuk selanjutnya disebut
sebagai : PIHAK KEDUA atau PEMILIK SARANA APOTIK disingkat
“PSA”.----------------------------------------------------------------------
Para penghadap telah saya, notaris, kenal. Para penghadap terlebih dahulu menerangkan
sebagai berikut :----------------------------------------------------------------------------------------
- Bahwa Apoteker Pengelola Apotik (APA) melakukan tugas pengabdian profesi
dengan mengelola sebuah Apotik yang mempergunakan sarana dari Pemilik Sarana
Apotik (PSA).-----------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan segala sesuatu sebagaimana diterangkan tersebut di atas, kedua belah
pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
---------------------------------------------------Pasal 1.-----------------------------------------------
Maksud dan tujuan kerja sama ini adalah :---------------------------------------------------------
Untuk mengelola dan menjalankan sebuah Apotik dengan nama : “APOTIK Mujur Jaya
” dan berlokasi di jalan Metro Atom Plaza Lt 1 Blok DKS No. 3, Pasar Baru, Sawah
Besar, Jakarta Pusat, DKI Jakarta -------------------------
Berdasarkan pada Peraturan Pemerintah nomor 25 tahun 1980, tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah nomor 26 tahun 1965, tentang Apotik. Keputusan Menteri
Kesehatan nomor 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia nomor 922/Menkes/Per/X/1993, tentang Ketentuan dan
Tata Cara Pemberian Izin Apotik serta Peraturan Perundang-undangan lain yang berlaku.-
----------------------------------------------------Pasal 2.----------------------------------------------
1. Dalam kerja sama ini :----------------------------------------------------------------------------
 - Apoteker Pengelola Apotik (APA) mengusahakan diperolehnya izin-izin serta
fasilitas lain yang berkaitan dengan apotik.----------------------------------------------
- Apoteker Pengelola Apotik (APA) menyumbangkan tenaga, kepandaian, keahlian,
goodwill dan kecakapannya di bidang farmasi sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku dan sumpah jabatannya.-----------------------------------------
2. Dalam kerja sama ini Pemilik Sarana Apotik (PSA) menyediakan sarana Apotik yang
terdiri dari :-----------------------------------------------------------------------------------------
- dana secukupnya,------------------------------------------------------------------------------
- perlengkapan apotik,-------------------------------------------------------------------------
- perbekalan kesehatan dibidang farmasi dan bangunan yang menjadi milik dan/atau
berada dalam penguasaan Pemilik Sarana Apotik (PSA).-------------------------------
--------------------------------------------------Pasal 3.------------------------------------------------
Pengelolaan apotik dilakukan oleh Apoteker Pengelola Apotik (APA) sesuai dengan
Peraturan Pemerintah nomor 25 tahun 1980, Keputusan Menteri Kesehatan
1332/Menkes/SK/X/2002 serta ketentuan Perundang-undangan yang berlaku dan sumpah
jabatannya.----------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------Pasal 4.-----------------------------------------------
1. Apoteker Pengelola Apotik (APA) berkewajiban serta bertanggung jawab sepenuhnya
untuk mengelola apotik, yang meliputi :----------------------------------------
a. bidang pelayanan kefarmasian,--------------------------------------------------------------
b. bidang
material,-------------------------------------------------------------------------------
-
c. bidang administrasi dan keuangan,---------------------------------------------------------
d. bidang lainnya yang berkaitan dengan tugas dan fungsi apotik.-----------------------
2. Apoteker Pengelola Apotik (APA) sebagai pengelola apotik berhak dan berkuasa
mewakili kerja sama ini (Apotik) di dalam dan di luar Pengadilan, tentang segala hal
dan kejadian, dan berhak mengikat apotik dengan menjalankan segala tindakan, akan
tetapi dengan ketentuan harus mendapatkan persetujuan dari Pemilik Sarana Apotik
(PSA), dalam menjalankan tindakan-tindakan :-----------------------------------------------
a. meminjam dan/atau meminjamkan uang,--------------------------------------------------
b. mengikat apotik sebagai penjamin,--------------------------------------------------------
c. melakukan pembelian, penjualan (kecuali penjualan sehari-hari yang berhubungan
dengan pelayanan apotik kepada masyarakat) atau barang-barang baik yang
bergerak maupun yang tidak bergerak,-----------------------------------------------------
d. menggadaikan barang-barang bergerak kepunyaan apotik,-----------------------------
haruslah mendapat persetujuan dari Pemilik Sarana Apotik (PSA), demikian juga
sebaliknya apabila tindakan tersebut dilakukan oleh Pemilik Sarana Apotik (PSA)
haruslah mendapat persetujuan dari Apoteker Pengelola Apotik (APA), dimana
persetujuan cukup dibuktikan dengan surat yang ditandatangani atau turut
 ditandatangani akta/surat yang berkenaan oleh Pemilik Sarana Apotik (PSA)/
Apoteker Pengelola Apotik (APA).-------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------Pasal 5.-------------------------------------------------
1. Penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB) paada setiap tahun
ditetapkan bersama-sama oleh Apoteker Pengelola Apotik (APA) dan Pemilik Sarana
Apotik (PSA).--------------------------------------------------------------------------------------
2. Penyusunan tata laksana pengelolaan keuangan dilakukan bersama-sama Apoteker
Pengelola Apotik (APA) dan Pemilik Sarana Apotik (PSA).-------------------------------
Kedua belah pihak bersepakat bahwa penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan dan
Belanja (RAPB) tahunan dan tata laksana pengelolaan keuangan dimaksud berturut-
turut pada ayat 1 dan ayat 2 pasal ini dilakukan dengan mempertimbangkan
kelancaran pelaksanaan pengelolaan Apotik dan pelayanan kepada masyarakat.--------
-----------------------------------------------------Pasal 6.---------------------------------------------
- Apoteker Pengelola Apotik (APA) wajib menjalankan tugasnya selama apotik dibuka.
- Bilamana Apoteker Pengelola Apotik (APA) berhalangan untuk sementara selama
jam kerja apotik maka Apoteker Pengelola Apotik (APA) dapat menunjuk Apoteker
Pendamping.----------------------------------------------------------------------------------------
- Bilamana Apoteker Pengelola Apotik (APA) dan Apoteker Pendamping berhalangan
melakukan tugasnya, maka Apoteker Pengelola Apotik (APA) dapat menunjuk
Apoteker Pengganti.-------------------------------------------------------------------------------
Penunjukkan tersebut tunduk pada ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan nomor :
1332/Menkes/SK/X/2002.---------------------------------------------------------------------------
- Apoteker Pengelola Apotik (APA) turut bertanggung jawab atas segala tindakan dari
Apoteker Pendamping dan/atau Apoteker Pengganti.----------------------------------------
------------------------------------------------------Pasal 7.--------------------------------------------
1. Dalam pengelolaan apotik ini wajib dibuat pembukuan yang sebaik-baiknya dan
menjadi tanggung jawab Apoteker Pengelola Apotik (APA).------------------------------
2. Setiap bulan Pemilik Sarana Apotik (PSA) akan memberikan imbalan
penghargaan jasa kepada Apoteker Pengelola Apotik
(APA).----------------------------------------------
3. Apabila terjadi kerugian akibat peristiwa tak terduga antara lain bencana alam,
pencurian (force majeure) yang tidak dapat ditutup dengan dana cadangan, maka
kerugian akan dimasukkan dalam kerugian apotik untuk tahun buku berjalan, dan ini
akan ditutup/dialokasikan pada dana cadangan dalam Rencana Anggaran Pendapatan
dan Belanja (RAPB) tahun-tahun berikutnya.-------------------------------------------------
---------------------------------------------------Pasal 8.-----------------------------------------------
1. Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak
ditandatanganinya akta ini.-----------------------------------------------------------------------
2. Perjanjian kerja sama ini berakhir karena :-----------------------------------------------------
a. Berakhirnya jangka waktu kerja sama,-----------------------------------------------------
 b. Dicabutnya Surat Izin Apotik (SIA) atas nama Apoteker Pengelola Apotik (APA)
oleh yang berwajib, karena :-----------------------------------------------------------------
- melakukan pelanggaran peraturan perundangan dibidang farmasi,----------------
- Apoteker Pengelola Apotik (APA) berhalangan menjalankan tugasnya lebih
dari 2 (dua) tahun berturut-turut.-------------------------------------------------------
- Apoteker Pengelola Apotik (APA) meninggal dunia.--------------- ---------------
c. Apoteker Pengelola Apotik (APA) mengembalikan Surat Izin Apotik ke kantor
Dinas Kesehatan ……
………….-----------------------------------------------------------
3. Menyimpang dari ketentuan tersebut di atas, masing-masing pihak berhak mengakhiri
kerja sama ini dengan memberitahukan kepada pihak yang lain secara tertulis 3 (tiga)
bulan sebelumnya serta segala sesuatu yang berhubungan dengan pengunduran diri
tersebut akan diselesaikan secara musyawarah.-----------------------------------------------
- Apoteker Pengelola Apotik (APA) calon pengganti di cari oleh Apoteker
Pengelola Apotik (APA)/Pemilik Sarana Apotik/kedua-duanya.----------------------
- Apabila tidak dapat memperoleh Apoteker Pengelola Apotik Pengganti, Apoteker
Pengelola Apotik (APA) berhak menutup apotik dan menyerahkan Surat Izin
Apotik ke Kantor Dinas Kesehatan ………………..-------------------------------------
---------------------------------------------------Pasal 9.-----------------------------------------------
1. Apabila Apoteker Pengelola Apotik (APA) sudah menyerahkan Surat Izin Apotik
kepada Kepala Kantor Dinas Kesehatan, maka Surat Izin Apotik gugur demi hukum.-
2. Dan pada saat Surat Izin Apotik gugur demi hukum, apotik tidak boleh lagi
menjalankan fungsinya sebagai pelayanan kesehatan dibidang farmasi.-------------------
--------------------------------------------------Pasal 10.-----------------------------------------------
1. Segala sesuatu yang tidak atau tidak cukup diatur dalam akta ini akan diselesaikan dan
diatur oleh kedua belah pihak secara musyawarah.-------------------------------------------
2. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan diantara kedua belah pihak, yang
tidak dapat diselesaikan dengan cara seperti tersebut diatas, maka perselisihan tersebut
dapat diselesaikan oleh Badan Arbitrase, Badan Arbitrase ini terdiri dari :---------------
a. 3 (tiga) Arbiter yaitu masing-masing pihak mengangkat seorang Arbiter dan dua
orang Arbiter yang dipilih memilih seorang Arbiter.-------------------------------------
b. Satu Arbiter yang ditunjuk bersama (Arbiter Tunggal) yaitu Pemerintah.------------
c. Jika dalam waktu 2 (dua) minggu setelah diminta oleh pihak yang satu, diantara
para pihak tidak ada persesuaian mengenai pengangkatan Arbiter Tunggal atau
bilamana diputuskan untuk mengangkat 3 (tiga) orang Arbiter pihak yang lain
menunjuk seorang Arbiter atau diantara dua orang Arbiter yang diangkat oleh
masing-masing pihak tidak ada persesuaian paham mengenai pengangkatan
Arbiter yang ketiga, maka salah satu pihak dapat meminta pada Hakim yang
berwenang untuk menunjuk 3 (tiga) orang Arbiter. ------------------------------------
Notaris di………………
 (……………………………)
ERJANJIAN PELENGKAP
APOTEKER PENGELOLA APOTIK (APA) DAN
PEMILIK SARANA APOTEK (PSA)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Apt. Mustiko Aji Punto Baskoro. S. Farm
Pekerjaan : Apoteker Penanggung Jawab (APA)
Alamat : Jl. Jambu III No. 112 RT 002/ RW 001, Depok Jaya, Pancoran
Mas, Depok. Jawa Barat, 16432
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama lengkap : Ariaty Atmajaya

Pekerjaan : Pemilik Sarana Apotik
Alamat : Jl. Pintu Besi No. 1 RT 003/ RW 006, Pasar Baru, Sawah
Besar, Jakarya Pusat, DKI Jakarta
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Sebagai pelengkap perjanjian kerjasama, dalam akta notaris No. tahun 2020, berikut ini
kami lampirkan pelengkap perjanjian kerjasama tersebut, yaitu :
1. Bahwa Pihak Pertama akan bekerja sama dengan Pihak Kedua sebagai Apoteker
Pengelola Apotek di Apotek Mujur Jaya dengan alamat Metro Atom Plaza Lt 1 Blok
DKS No. 3, Pasar Baru, Sawah Besar, Jakarta Pusat, DKI Jakarta.
2. Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat menyelenggarakan tata laksana
apotek secara open management.
3. Jasa Profesi Apoteker Pengelola Apotek sebesar Rp 1,500,000 (Satu Juta Lima Ratus
Ribu Rupiah), dibayarkan setiap akhir bulan. Kenaikan berkala Jasa Profesi tiap tahun
minimal 10 % dari Jasa Profesi.
4. Tunjangan Hari Raya dan Tunjangan Akhir Tahun sebesar 1x Jasa Profesi dan
dibayarkan sebelum Hari Raya untuk Tunjangan Hari Raya dan sebelum Akhir Tahun
untuk Tunjangan Akhir Tahun.
5. Pada tiap akhir bulan Apoteker Pengelola Apotek mendapat 1% omzet bruto yang
diperoleh.
6. Tuslah sepenuhnya menjadi hak Apoteker Pengelola Apotek dan karyawan dengan
pembagian 3:2:1(APA:AA:Karyawan).
7. Apabila Apoteker Pengelola Apotek mengundurkan diri, 3 (tiga bulan) sebelumnya
Apoteker Pengelola Apotek dan/atau PSA harus mencari Apoteker Pengganti
Demikian surat perjanjian pelengkap ini dibuat untuk dipergunakan semestinya

………………, …………….. 2020

Pihak Pertama Pihak Kedua

(Apt. Mustiko Aji Punto Baskoro, S. Farm.) (Ariaty Atmajaya)

 SURAT PERJANJIAN KERJA

Kami yang masing-masing bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Apt. Mustiko Aji Punto Baskoro, S. Farm.
Tempat, tanggal lahir : Depok, 10 Juli 1995
Alamat : Jl. Jambu III No. 112 RT 002/ RW 001, Depok Jaya,
Pancoran Mas, Depok. Jawa Barat, 16432
Pendidikan : Apoteker Universitas Pancasila, lulus 5 Februari
2019
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama lengkap : Ariaty Atmajaya

Pekerjaan : Pemilik Sarana Apotek
Alamat : Jl. Pintu Besi No. 1 RT 003/ RW 006, Pasar Baru, Sawah
Besar, Jakarya Pusat, DKI Jakarta
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Bahwa Pihak Pertama akan bekerja sama dengan Pihak Kedua sebagai Apoteker
Pengelola Apotek di Apotek Mujur Jaya dengan alamat Metro Atom Plaza Lt 1 Blok
DKS No. 3, Pasar Baru, Sawah Besar, Jakarta Pusat, DKI Jakarta. Segala sesuatu yang
berhubungan dengan perjanjian kerja sama ini akan dicantumkan dalam akta notaris dan
lampiran perjanjian pelengkap.
Demikian surat perjanjian ini dibuat untuk dipergunakan semestinya

……………….,………………… 2020
Pihak Pertama Pihak Kedua

(Apt. Mustiko Aji Punto Baskoro, S. Farm.) (Ariaty Atmajaya)