PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA)

DENGAN
PEMILIK SARANA APOTEK (PSA)
Nomor : .

Pada hari ini, hari

-
-
-
Telah berhadapan dengan saya, Tn. X, Sarjana --------Hukum,
Magister Kenotariatan, Notaris di Bondowoso dengan dihadiri oleh
saksi- saksi yang nama-namanya akan disebut pada akhir akta --ini
dan yang saya, Notaris kenal : -----------------------------------------
I. Tuan MUHAMMAD RIDLO (belum menikah), lahir di
----Bondowoso pada tanggal (31-07-1995) tiga puluh satu
-------------JULI seribu sembilan ratus sembilan puluh lima,
------Warga Negara Indonesia, Pelajar/Mahasiswa, bertempat
tinggal di di Poncogati, RT.010 RW.003, Desa Poncogati,
Kecamatan Curahdami, Kabupaten Bondowoso, pemegang
Kartu Tanda Penduduk nomor : 3511073107950003.
-----------------------------
- menurut keterangannya dalam hal ini ia bertindak dalam
-------kedudukannya selaku Apoteker Pengelola Apotek (APA),
-------berdasarkan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
yang -----dikeluarkan oleh Ketua Komite Farmasi Nasional atas
nama ---Menteri Kesehatan Republik Indonesia tertanggal (26-
03-2019) dua puluh enam MARET dua ribu sembilan belas,
nomor : --19941222/STRA-UNEJ/2019/255911.
------------------------------
 - dan untuk selanjutnya akan disebut juga : -------------------------
- Apoteker Pengelola Apotek atau disingkat “APA” . -------------
II. Nyonya ZAKIYAH HADI, lahir di Jember pada tanggal (07-
11-1981) - tujuh NOVEMBER seribu sembilan ratus delapan
puluh satu, Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di Desa
Koncer Kidul, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 005,
Kecamatan Tenggarang, Kabupaten Bondowoso, pemegang
Kartu Tanda Penduduk nomor : 351108471181 0005.
----------------------------
- menurut keterangannya dalam hal ini ia bertindak :
--------------Selaku Pemilik Sarana Apotek “M.Q.A” yang
------------berkedudukan di Blok Purbo , Desa Kotakulon,
Kecamatan -----Bondowoso, Kabupaten Bondowoso.
--------------------------------
- dan untuk selanjutnya akan disebut juga : -------------------------
- Pemilik Sarana Apotek atau disingkat “PSA“. -------------------
-- Para penghadap telah saya, Notaris kenal. -------------------------------
-- Para pengadap masing – masing dalam kedudukannya seperti
-------tersebut diatas menerangkan terlebih dahulu bahwa kedua belah
piha -telah tercapai kata sepakat untuk mengadakan kerjasama
pengelolaan -apotek dan selanjutnya kedua belah pihak menerangkan
bahwa --------kerjasama tersebut telah dilakukan dan diterima dengan
ketentuan-----ketentuan sebagai berikut :
----------------------------------------------------
------------------------------------- Pasal 1 -------------------------------------
- Maksud dan tujuan perjanjian ini adalah mengelola dan menjalankan
usaha apotek dengan memakai nama Apotek “M.Q.A” yang
-----------berkedudukan di di Blok Purbo , Desa Kotakulon,
Kecamatan ----------Bondowoso, Kabupaten Bondowoso,
sebagaimana tercantum dalam : -
- Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 25 tahun 1980 ---
(seribu sembilan ratus delapan puluh) tentang perubahan atas
------Peraturan Pemerintah nomor 26 tahun 1965 (seribu sembilan
ratus enam puluh lima) tentang Apoteker ;
-----------------------------------
- Undang – undang Kesehatan nomor 23 tahun 1992 (seribu
----------sembilan ratus sembilan puluh dua) tentang Perbekalan ;
------------
- PERMENKES 1027 tahun 2004 (dua ribu empat) tentang
-----------Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek ;
---------------------------
- Pharmaceutical Care uraian tentang pekerjaan kefarmasian,
--------pendokumentasian pekerjaan kefarmasian ;
----------------------------
- CDOB tentang cara distribusi obat yang baik dan ; -------------------
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor :
----------889/MENKES/PER//V/2011 tentang tata cara Pemberian
Ijin ------Apotek ;
--------------------------------------------------------------------
- Serta Peraturan Perundang – undangan lain yang berlaku. -----------
---------------------------------------- Pasal 2 ----------------------------------
Dalam perjanjian ini : ----------------------------------------------------------
a. Apoteker Pengelola Apotek (APA) mengusahakan diperolehnya
ijin – ijin serta fasilitas lain yang berkaitan dengan Apotek. ---------
b. Apoteker Pengelola Apotek (APA) melakukan pekerjaan
-----------kefarmasian sesuai dengan keahlian dan kecakapannya
dibidang ---farmasi dengan ketentuan perundang – undangan yang
berlaku dan sumpah jabatannya.
--------------------------------------------------------
c. Pemilik Sarana Apotek (PSA) menyediakan sarana Apotek yang
--terdiri atas dana secukupnya, perlengkapan Apotek, perbekalan
 ----kesehatan di bidang farmasi, bangunan yang menjadi milik
---------dan/atau dalam penguasaan dari Pemilik Sarana Apotek
(PSA). ----
-------------------------------------- Pasal 3 ------------------------------------
- Pengelolaan Management Kefarmasian dan Pharmaceutical care -----
(Asuhan Kefarmasian) dilakukan oleh Apoteker Pengelola Apotek ----
(APA) sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor :
----1027 tahun 2004 (dua ribu empat) serta peraturan – peraturan
----------pelaksanaannya.
----------------------------------------------------------------
-------------------------------------- Pasal 4 ------------------------------------
1. Apoteker Pengelola Apotek (APA) berkewajiban serta
--------------bertanggung jawab sepenuhnya untuk mengelola
Apotek yang -----meliputi :
--------------------------------------------------------------------
a. bidang pelayanan kefarmasian ; -------------------------------------
b. bidang pegelolaan perbekalan farmasi ; ----------------------------
c. bidang lainnya yang berkaitan dengan tugas dan fungsi
---------apotek ;
------------------------------------------------------------------
2. Apoteker Pengelola Apotek (APA) sebagai apotek berhak dan
-----berwenang mewakili kerjasama tentang segala hal dan
kejadian, ---dan berhak mengikat apotek dengan pihak lain dan
pihak lain ------dengan apotek, serta menjalankan segala tindakan,
akan tetapi -----dengan ketentuan harus mendapatkan persetujuan
dari Pemilik -----Sarana Apotek (PSA) dalam menjalankan
tindakan – tindakan ---- melakukan pembelian, penjualan
(penjualan sehari – hari yang -----berhubungan dengan pelayanan
apotek kepada masyarakat). --------
---------------------------------------- Pasal 5 ----------------------------------
1. Penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB)
-pada setiap tahun ditetapkan bersama – sama oleh Pemilik Sarana
-Apoteker (PSA) dan Apoteker Pengelola Apotek (APA).
------------
2. Penyusunan tata laksana Pengelolaan Keuangan Apotek
------------dilakukan bersama – sama oleh Pemilik Sarana Apotek
(PSA) dan Apoteker Pengelola Apotek (APA).
-------------------------------------
- Kedua belah pihak sepakat bahwa penyusunan Rencana Anggaran
Pendapatan dan Belanja (RAPB) tahunan dan tata laksana pengelolaan
keuangan dimaksud berturut – turut pada ayat 1 dan 2 diatas,
-----------dilakukan dengan mempertimbangkan kelancaran pelaksana
------------pengelolaan apotek dan pelayanan kepada masyarakat.
------------------
------------------------------------- Pasal 6 -------------------------------------
- Apoteker Pengelola Apotek (APA) wajib menjalankan tugasnya
-----selama apotek dibuka, dan bilamana berhalangan untuk sementara
----(lebih dari satu bulan) maka Apoteker Pengelola Apotek (APA)
dapat menunjuk Apoteker Pendamping.
-------------------------------------------
- Bilamana Apoteker Pengelola Apotek (APA) dan Apoteker
----------Pendamping berhalangan melakukan tugasnya maka Apoteker
---------Pengelola Apotek (APA) dapat menunjuk Apoteker pengganti
yang ---mana harus tunduk kepada Ketentuan Menteri Kesehatan
nomor : -----889/MENKES/PER//V/2011 tersebut diatas.
------------------------------Apoteker Pengelola Apotek (APA) turut
bertanggung jawab atas ------segala tindakan dari Apoteker
Pendamping dan atau Apoteker ---------Pengganti.
-----------------------------------------------------------------------
--------------------------------------- Pasal 7 -----------------------------------
1. Dalam pengelolaan apotek ini wajib dibuat pembukuan yang
-------sebaik – baiknya dan menjadi tanggung jawab Apoteker
Pengelola -Apotek (APA), dan disahkan oleh Pemilik Sarana
Apotek (PSA). --
2. Setiap bulan Pemilik Sarana Apotek (PSA) akan memberikan
-------imbalan jasa kepada Apoteker Pengelola Apotek (APA), yang
------besarnya atau jumlahnya akan tercantum dalam Perjanjian
-----------Pelengkap yang merupakan satu kesatuan dengan akta ini.
-----------
3. Apabila terjadi, kerugian akibat peristiwa yang tak terduga antara
lain bencana alam pencurian (Force majsure) yang tidak dapat
------ditutup dengan dana cadangan maka kerugian akan
dimasukkan ----dalam kerugian apotek untuk tahun buku bejalan
dan ini akan -------ditutup dialokasikan pada dana cadangan dalam
Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB) tahun – tahun
berikutnya. ----------
--------------------------------------- Pasal 8 -----------------------------------
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun
-terhitung sejak Surat Ijin Apotek dari Dinas Kesehatan Kabupaten
-Bondowoso turun, dan berlaku berdasarkan musyawarah kedua
belah pihak. ------------------------------------------------------------------
2. Perjanjian kerjasama ini berakhir karena : -------------------------------
a. Dicabutnya Surat Ijin Apotek atas nama Apoteker Pengelola
-----Apotek oleh yang berwajib karena :
-----------------------------------
- Melakukan pelanggaran peraturan perundang – undangan
------dibidang farmasi.
-------------------------------------------------------
- Apoteker Pengelola Apotek berhalangan menjalankan tugasnya
lebih dari 3 (tiga) tahun berturut – turut. ----------------------------
- Apoteker Pengelola Apotek meninggal dunia. ---------------------
 b. Apoteker Pengelola Apotek mengembalikan Surat Ijin Apotek
---kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso.
----------
3. Menyimpang dari ketentuan tersebut diatas, masing – masing pihak
berhak mengakhiri kerjasama ini dengan memberitahukan kepada
--pihak yang lain secara tertulis 6 (enam) bulan sebelumnya serta
----segala sesuatu yang berhubungan dengan pengunduran diri
tersebut akan di selesaikan secara musyawarah, Apoteker Pengelola
Apotek calon Pengganti dicari oleh Apoteker Pengelola Apotek
(APA) / Pemilik Sarana Apotek (PSA) atau kedua – duanya.
-------------------
4. Apabila kontrak telah usai dan Pemilik Sarana Apotek (PSA) tidak
dapat memperoleh Apoteker Pengelola Apotek Pengganti, maka
---Apoteker Pengelola Apotek (APA) berhak menutup apotek dan
-----menyerahkan Surat Ijin Apotek kepada Kepala Dinas
Kesehatan ---Kabupaten Lumajang.
------------------------------------------------------
-------------------------------------- Pasal 9 ------------------------------------
1. Apabila Apoteker Pengelola Apotek (APA) sudah menyerahkan
Surat Ijin Apotek kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
-------Bondowoso, maka Surat Ijin Apotek gugur demi hukum.
-------------
2. Dan pada saat Surar Ijin Apotek gugur demi hukum, apotek tidak
--boleh menjalankan fungsinya sebagai pelayan kesehatan dibidang
--farmasi.
-----------------------------------------------------------------------
3. Sebelum kontrak perjanjian kerjasama berakhir atau selama proses
serah terima ke Apoteker Pengelola Apotek (APA) baru, Apoteker
Pengelola Apotek (APA) lama masih berhak atas jasa profesi
-------Apoteker dan atau hak – hak lain yang selama ini diterima.
----------
--------------------------------------- Pasal 10 ----------------------------------
1. Segala sesuatu yang tidak/belum cukup diatur dalam akta ini
-------diselesaikan dan diatur oleh kedua belah pihak secara
musyawarah.
2. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan antara kedua
belah pihak yang tidak dapat diselesaikan dengan cara tersebut
diatas, maka perselisihan tersebut dapat diselesaikan oleh Badan
Arbitrase dan Badan Arbitrase ini terdiri dari : -------------------------
a. 3 (tiga) orang Arbiter yaitu masing – masing pihak mengangkat
-seorang Arbiter dan dua orang Arbiter yang dipilih tersebut
------memilih seorang Arbiter.
-----------------------------------------------
b. 1 (satu) yang ditunjuk bersama (Arbiter tunggal) yaitu
-------------Pemerintah.
---------------------------------------------------------------
3. Jika dalam waktu 2 (dua) minggu setelah diminta oleh pihak yang
--satu, diantara pihak tidak ada penyesuaian mengenai
pengangkatan Arbiter tunggal atau bilamana diputuskan untuk
mengangkat 3 ------(tiga) orang Arbiter pihak yang lain tidak
menunjuk seorang Arbiter atau diantara dua orang Arbiter yang
diangkat oleh -------------------masing – masing pihak tidak ada
penyesuaian paham mengenai -----pengangkatan Arbiter yang
ketiga, maka salah satu pihak dapat -----minta pada hakim yang
berwenang untuk menunjuk 3 (tiga) orang Arbiter.
-----------------------------------------------------------------------
Dalam hal demikian, maka terserah kepada 3 (tiga) orang Arbiter
--tersebut untuk memutuskan soal atau soal – soal yang menjadi
------perselisihan.
------------------------------------------------------------------
Para Arbiter tersebut akan memutuskan sebagai orang yang jujur
dan sebagai Hakim tertinggi. ----------------------------------------------
4. Jika putusan dari para Arbiter tidak dilaksanakan oleh para pihak,
--untuk menyelesaikan perselisihan selanjutnya dapat diserahkan
-----pada Pengadilan Negeri.
---------------------------------------------------
--------------------------------------- Pasal 11 ----------------------------------
- Tentang perjanjian ini dengan segala akibat kedua belah pihak
------menerangkan memilih tempat kediaman (domisili) yang umum
dan ---tetap di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri di Bondowoso.
-------
- Berikut para penghadap dengan ini menyatakan kebenaran identitas
para penghadap sesuai tanda pengenal yang disampaikan kepada saya.
Notaris dan bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut dan
------selanjutnya para penghadap juga menyatakan telah mengerti dan
------memahami isi akta ini.
---------------------------------------------------------
--------------------------- DEMIKIAN AKTA INI -------------------------
- Dibuat dan diselesaikan di Lumajang, pada hari dan tanggal tersebut
pada bagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh saksi-saksi : ------------
1. Tuan PRASETYO ADI NUGROHO, lahir di Lumajang, pada
-----tanggal (24-11-1986) dua puluh empat NOPEMBER seribu
--------sembilan ratus delapan puluh enam, Warga Negara
Indonesia, -----dan ;
--------------------------------------------------------------------------
2. Tuan MOCHAMAD ANDIKA PURNAWAN, lahir di Lumajang,
pada tanggal (02-04-1989) dua APRIL seribu sembilan ratus
-------delapan puluh sembilan, Warga Negara Indonesia.
-------------------
- keduanya pegawai pada Kantor Notaris dan bertempat tinggal di
-----Lumajang.
-----------------------------------------------------------------------
- Setelah akta ini oleh saya, Notaris bacakan kepada para penghadap
--dan saksi-saksi, maka segera seketika itu juga akta ini ditandatangani
-oleh para penghadap, saksi-saksi dan saya, Notaris dan para
------------penghadap membubuhkan sidik jari tangannya pada lembar
tersendiri, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari minuta
akta ini. --
Dilangsungkan dengan TIADA RENVOI. ---------------------------------