-----PERJANJIAN KERJASAMA DIREKTUR RUMAH SAKIT -----

------DENGAN APOTEKER KEPALA INSTALASI FARMASI------

--------------------RUMAH SAKIT---------------------
--------------------Nomor : 555 --------------------
Pada hari ini, Jum’at, tanggal 04-10-2013 (empat
Oktober dua ribu tiga belas), pukul 10.30 WIB
(sepuluh lebih tiga puluh menit Waktu Indonesia
Barat).----------------------
Berhadapan dengan saya, DETTA HERDIANA, SARJANA
HUKUM, MAGISTER KENOTARIATAN, Notaris di Kabupaten
Kediri dengan dihadiri para saksi yang telah saya,
Notaris kenal dan nama-namanya akan disebut pada
bagian akhir dari akta ini:-------------------------
I. Nyonya Dokter EKAWATI SUTIKNO, Dalam Kartu Tanda
Penduduk Tertulis EKAWATI SUTIKNO, MM, M.Kes,
lahir di Kediri, pada tanggal 01-04-1968 (satu
April seribu sembilan ratus enam puluh delapan),
Warga Negara Indonesia, Jabatan Direktur Rumah
Sakit Ibu dan Anak KASIH BUNDA, bertempat tinggal
di Balowerti II/30, Rukun Tetangga 009, Rukun
Warga 003, Desa/Kelurahan Balowerti, Kecamatan
Kota, Kota Kediri, Propinsi Jawa Timur.----------
Pada saat ini berada di Kabupaten Kediri.--------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :
3571024104680010.--------------------------------
Untuk selanjutnya disebut dengan:----------------
--------Pihak Pertama/Direktur Rumah Sakit-------
II.Nona ICHA BELINDA MEICELIA, lahir di Banjarmasin,
pada tanggal 29-05-1992 (dua puluh sembilan Mei
seribu sembilan ratus sembilan puluh dua), Warga
Negara Indonesia, bertempat tinggal di Jalan

1
 Jombang, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 011,
Kelurahan/Desa Kandangan, Kecamatan Kandangan,
Kabupaten Kediri, Propinsi Jawa Timur.-----------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :
3506196905920001.--------------------------------
Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak
sebagai APOTEKER.--------------------------------
Berdasarkan Surat Tanda Registrasi Apoteker
(STRA) tertanggal 16-04-2016 (enam belas April
dua ribu enam belas), Nomor 19920529/STRA-
UNJANI/2016/244850, yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Komite
Farmasi Nasional.--------------------------------
Untuk selanjutnya disebut dengan: ------------------
---Pihak Kedua/Apoteker Kepala Instalasi Farmasi
Rumah Sakit.----------------------------------------
Para penghadap dikenal oleh saya, Notaris.----------
Para penghadap masing-masing dalam kedudukannya
tersebut diatas dengan ini telah sepakat dan
mengikat diri untuk mengadakan kerjasama diantara
mereka dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:-----------------------------------
------------------------Pasal 1---------------------
Para pihak dengan ini telah sepakat dan mengikat
diri untuk memenuhi ketentuan-ketentuan dan
persyaratan yang telah tercantum dalam peraturan
perundang-undangan yang berlaku di Indonesia
sebagaimana tercantum dalam : ---------------------
- Peraturan Pemerintah nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian;---------------------------

2
- Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;--------------------------------------
- Peraturan Menkes Nomor 58 Tahun 2014 tentang
standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;----
- Surat Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan
Makanan (POM) nomor 0.05.3.2522/2003 tentang cara
Distribusi Obat yang baik;-----------------------
- Peraturan perundang-undangan lain yang berlaku;--
-------------------------Pasal 2--------------------
1. Pihak Pertama/Direktur Rumah Sakit, berhak
untuk:-------------------------------------------
- Memberikan persetujuan kepada Pihak Kedua dalam
membuat rencana kerja dan pengelolaan farmasi;-
2. Pihak Kedua/Apoteker Kepala Instalasi Farmasi
Rumah Sakit, untuk : ----------------------------
- Menerima jasa profesi dan pengelolaan instalasi
farmasi Rumah Sakit, berdasarkan Surat
Keputusan Daerah Ikatan Apoteker Indonesia
(IAI) sesuai hasil Rapat Kerja Daerah (RAKERDA)
Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) Jawa Timur
Tahun 2015 (dua ribu lima belas) nomor : Kep-
049/PD IAI/Jawa Timur/VIII/2015 tanggal 03-08-
2015 (tiga Agustus dua ribu lima belas).-------
3. Pihak Pertama/Direktur Rumah Sakit berkewajiban
untuk: ------------------------------------------
- Menyediakan sarana/prasarana fisik ; ----------
- Menyediakan biaya operasional instalasi farmasi
(financial), yang meliputi biaya pengadaan dan
pengelolaan obat sarana/prasarana biaya
personil/karyawan, pajak ; --------------------

3
 - Mengelola keuangan instalasi farmasi dan
administrasi yang terkait dengan keuangan
secara tertib dan terbuka ; -------------------
- Bersama Pihak Kedua, secara periodik sesuai
dengan kesepakatan, mengadakan evaluasi dan
menyusun anggaran pendapatan dan belanja
instalasi farmasi yang diperlukan untuk
kelancaran pelayanan kefarmasian dan
tercapainya pembiayaan instalasi farmasi yang
rasional; ------------------------------------
4. Pihak Kedua/Apoteker Kepala Instalasi Farmasi
Rumah Sakit, berkewajiban untuk : ---------------
a. Melakukan praktek kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan pedoman yang
berlaku ; ------------------------------------
b. Melakukan pengelolaan instalasi farmasi yang
meliputi ;------------------------------------
1. Pengelolaan Sumber Daya Manusia (SDM);------
2. Pengelolaan Organisasi;---------------------
3. Pengelolaan Keuangan dilakukan bersama Pihak
Pertama secara terbuka dan tertib;----------
4. Pengelolaan Sistem Informasi Manajemen
(SIM);-------------------------------------
5. Pengelolaan sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai dengan Cara Distribusi Obat
Yang Baik (CDOB) dan Pengelolaan obat (Drug
Management);--------------------------------
c. Melakukan asuhan kefarmasian (Pharmaceutical
care) sesuai dengan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 1197/MENKES/SK/X/2004 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;-

4
 d. Bersama dengan Pihak Pertama, secara periodik
sesuai dengan kesepakatan mengadakan evaluasi
dan menyusun anggaran pendapatan dan belanja
istalasi farmasi yang diperlukan untuk
kelancaran pelayanan kefarmasian dan
tercapainya pembiayaan instalasi farmasi Rumah
Sakit yang rasional;--------------------------
------------------------Pasal 3---------------------
-Atas tanggung jawab yang telah menjadi beban kerja
Pihak Kedua, maka Pihak Kedua berhak untuk menerima
jasa profesi atas pengelolaan instalasi farmasi
sesuai dengan Surat Keputusan Pengurus Daerah
Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) sesuai Keputusan
Rapat Kerja Daerah (Rakerda) Ikatan Apoteker
Indonesia (IAI) Jawa Timur tahun 2015 (dua ribu
lima belas) nomor Kep-049/PD IAI/Jawa
Timur/VIII/2015 tanggal 03-08-2015 (tiga Agustus
dua ribu lima belas).------------------------------
-Pihak Pertama dengan ini sepakat dan mengikat diri
untuk mentaati Surat Keputusan Pengurus Daerah
Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) sesuai keputusan
Rapat Kerja Daerah (Rakerda) Ikatan Apoteker
Indonesia (IAI) tahun 2012 Pengaturan Standar Jasa
Profesi tersebut dibuat secara tertulis dan akan
dilekatkan pada perjanjian ini karena pengaturan
Standar Jasa Profesi merupakan bagian yang penting
dan tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini;----
1. Jasa Profesi merupakan hak Apoteker di Rumah
Sakit;--------------------------------------------
2. Jasa Profesi meliputi :-------------------------

5
 - Jasa pengelolaan sebesar minimal Rp. 5.000.000
(lima juta rupiah) diterimakan sebanyak 14
(empat belas) kali, termasuk Tunjangan Hari
Raya dan jasa Akhir Tahun untuk Apoteker
baru.-----------------------------------------
3. Tunjangan Kesehatan berupa kepesertaan Badan
Pelayanan Jaminan Kesehatan (BPJS) atas nama
Pihak Pertama.----------------------------------
4. Jasa pengelolaan naik secara berkala,disesuaikan
dengan indeks Biaya Hidup Rata-rata (BPS);------
5. Dan lain-lain sesuai keadaan;-------------------
Uang resep sebesar 25% dari jumlah keseluruhan
resep perbulan.---------------------------------
-------------------------Pasal 4--------------------
-Apabila Pihak Pertama atau Pihak Kedua berencana
untuk menghentikan kerjasama, maka harus ada
pemberitahuan secara tertulis (Surat Rencana
Penghentian/Pembatalan Kerjasama) dan lisan yang
dilakukan sekurang-kurangnya sebelumnya kepada pihak
lain;-----------------------------------------------
-Surat Rencana Penghentian/Pembatalan Kerjasama
tersebut juga harus menyertakan tembusan kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten dan Pengurus Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) Kabupaten Kediri;---
-Apabila Surat Rencana Penghentian/Pembatalan
kerjasama berasal dari Pihak Kedua, Surat Rencana
Penghentian/Pembatalan Kerjasama harus dilengkapi
pula dengan rencana penggantian Apoteker Instalasi
Farmasi termasuk usulan nama apoteker pengganti dan
Biaya Ganti Rugi Rumah Sakit sebesar 4 (empat) kali

6
jasa Profesi serta Pihak Kedua membantu selama 2
(dua) bulan mencarikan Apoteker Pengganti;----------
-Apabila dalam hal:---------------------------------
1. Usulan Apoteker Pengganti tidak disetujui oleh
Pihak Pertama;--------------------------------
2. Terjadi sesuatu yang menyebabkan belum adanya
kepastian Apoteker Pengganti;-----------------
-Maka Pihak Kedua selaku Apoteker Kepala Instalasi
Farmasi harus melaporkan secara tertulis kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten dan Pengurus
Cabang Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) Kabupaten;--
Selanjutnya Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
bersama Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia
(IAI) Kabupaten akan dilakukan telaah terhadap
kondisi Instalasi Farmasi (bukan Apotek).----------
Kepala Dinas Kesehatan akan menerbitkan Surat
tentang tindak lanjut pemecahan Permasalahan
instalasi farmasi tersebut berdasarkan masukan
serta rekomendasi dari Pengurus Cabang Ikatan
Apoteker Indonesia Kabupaten;---------------------
-Apabila rencana penghentian kerjasama berasal dari
Pihak Pertama tanpa ada alasan yang jelas, maka
Pihak Pertama harus memberikan kompensasi berupa 4
(empat) kali jasa profesi yang diterimakan sejak
tanggal penghentian/pembatalan kerja sama;---------
-Apabila Pihak Pertama dan Pihak Kedua tidak
melaporkan secara tertulis kepada Kepala Dinas
Kesehatan dan Pengurus Cabang Ikatan Apoteker
Indonesia, maka Kepala Dinas Kesehatan akan
memberikan sanksi administrasi kepada pihak yang
mempunyai ide menghentikan kerjasama;--------------

7
------------------------Pasal 5--------------------
1.Perjanjian ini berlaku sejak ditanda tangani
Surat Perjanjian Kerjasama Apoteker Kepala
Instalasi Farmasi Rumah Sakit Dan Direktur Rumah
Sakit.--------------------------------------------
2.Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun;----
3.Perubahan Ketentuan dalam perjanjian ini harus
dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
dan Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia;-----
4.Para pihak menyepakati untuk menyelesaikan
perselisihan yang mungkin timbul secara musyawarah
untuk mufakat. Apabila salah satu pihak mengingkari
ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini, maka
pihak yang dirugikan dapat melaporkan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten dan Pengurus Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia;-------------------------
5.Pihak Pertama dan Pihak Kedua tidak boleh membuat
perjanjian atau kesepakatan lain yang isinya
bertentangan dengan isi/substansi dari Perjanjian
Kerjasama ini;-------------------------------------
-----------------------Pasal 6---------------------
Hal yang belum diatur atau belum cukup sempurna
diatur dalam akta ini, akan diatur dan diselesaikan
oleh para pihak dengan jalan musyawarah dengan
berpedoman pada akta ini.--------------------------
-----------------------Pasal 7---------------------
Dalam semua dan segala sesuatu yang bertalian
dengan akta ini dan segala akibatnya, maka para
pihak telah memilih tempat kediaman hukum yang umum
dan tetap di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
Kediri di Kabupaten Kediri.------------------------

8
 -----------------------Pasal 8---------------------
Para pihak menyatakan dengan ini menjamin akan
kebenaran identitas para pihak sesuai tanda
pengenal yang disampaikan kepada saya, Notaris,
yang bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut
dan selanjutnya para pihak juga menyatakan telah
mengerti dan memahami isi akta ini.----------------
-------------------- DEMIKIAN AKTA INI
----------------Dibuat menjadi bukti yang sah
ditandatangani dan diresmikan di Kediri pada jam,
hari, tanggal bulan dan tahun seperti tersebut pada
awal akta ini dengan dihadiri
oleh:--------------------------------------
1. YENZI NURJANAH, lahir di Kediri, pada tanggal
28-12-1991 (dua puluh delapan Desember seribu
sembilan ratus sembilan puluh satu), bertempat
tinggal di Dusun Krajan Lor, Rukun Tetangga 002,
Rukun Warga 002, Desa/Kelurahan Wonojoyo,
Kecamatan Gurah, Kabupaten Kediri, Propinsi Jawa
Timur. -----------------------------------------
2. BETA LAILATUL FITRIYA, lahir di Kediri, pada
tanggal 30-03-1993 (tiga puluh Maret seribu
sembilan ratus sembilan puluh tiga), bertempat
tinggal di Jalan P Sudirman, Rukun Tetangga 001,
Rukun Warga 004, Desa/Kelurahan Kapas, Kecamatan
Kunjang, Kabupaten Kediri, Propinsi Jawa Timur. -
Keduanya pegawai Notaris sebagai Para Saksi. -------
Setelah saya, Notaris, membacakan akta ini kepada
PARA PIHAK dan para saksi, maka segera PARA PIHAK,
para saksi dan saya, Notaris, menandatangani akta
ini. -----------------------------------------------

9
10