SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

RUMAH SAKIT TENTARA (RST) WIRASAKTI KOTA KUPANG

DENGAN
APOTEK KIMIA FARMA NO. 135 HATTA
SABU-NUSA TENGGARA TIMUR
TENTANG
PENYEDIAAN OBAT-OBATAN DAN ALAT KESEHATAN

Pada hari ini, tanggal..…..bulan……tahun…………., bertempat di Rumah Sakit Tentara

(RST) Kota Kupang telah terjadi kesepakatan antara para pihak yang bertanda tangan
dibawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------

A. Rumah Sakit Tentara (RST) Wirasakti, yang berkedudukan dan beralamat di Jl. Moh.
Hatta No. 9-11, Kota Kupang, yang di wakili oleh dr. Aan Riswandi, Sp.PK., M.Kes.
selaku Karumkit RST Wirasakti, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
--------------------------------------

B. PT. Kimia FarmaApotek, yang berkedudukan dan beralamat di Jl. Moh. Hatta No. 46,
Kupang-NTT, yang di wakili oleh Drs. Heri Sumanto, Apt., selaku Bisnis Manager
Kupang dan sekaligus sebagai penanggung jawab sesuai jabatannya. Selanjutnya
yang bersangkutan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA --------------------

Hal-hal yang melatar belakangi kesepakatan Bersama ini sebagai berikut

1. PIHAK PERTAMA adalah Rumah Sakit yang memiliki izin operasional yang bergerak
dalam bidang pelayanan kesehatan dan memanfaatkan pelayanan obat-obatan dari
pabrik farmasi melalui pedagan besar farmasi (PBF) untuk pasien di sarana pengobatan
PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK KEDUA adalah Apotek rekanan yang memenuhi syarat cara pendistribusian obat
dengan baik (CDOB), telah memiliki izin usaha apotek (SIA) yang memberikan pelayanan
penyelenggaraan obat dan atau poduk farmasi untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
sarana di PIHAK PERTAMA.

Landasanhukumperjanjianiniberdasarkankepada :
1. Undang – undang No. 44 tahun 2009, tentang Rumah Sakit
2. Peraturan Pemerintah No.72 tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah No. 23 tahun 2005, tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum (BLU), yang telah diubah dengan Peraturan Pemerintah No. 74 tahun
2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah No. 23 tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan (BLU).
4. Peraturan Kementerian Kesehatan No. 58 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian RumahSakit.
5. Peraturan Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia No.
HK.03.1.34.12.12.7542 tahun 2012 tentang Pedoman Teknis Cara Distribusi Obat Yang
Baik.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1148/MENKES/2011 tentang Pedagan Besar Farmasi.

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENGAN PT. KIMIA FARMAAPOTEK
Bisnis Manager Kupang
1|Page
PIHAK 1…………
PIHAK 2 ………..
Berdasarkan keterangan tersebut diatas, maka kedua belah pihak menyatakan sepakat
untuk mengikat diri dalam ikatan kerja yang baru dengan PERJANJIAN KERJASAMA sesuai
dengan syarat-syarat yang disepakati oleh kedua belah pihak untuk dilaksanakan
sebagaimana diatur di dalam pasal-pasal sebagai berikut : -------------------------------------------

PASAL 1

MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat melakukan kerjasama dalam penyelengaraan pelayanan obat dan
atau produk farmasi.---------------------------------------------------------------------------------------------

PASAL 2

LINGKUP PERJANJIAN

1. PIHAK PERTAMA setuju menunjuk PIHAK KEDUA, sebagaimana PIHAK KEDUA setuju
menerima penunjukan dari PIHAK PERTAMA untuk memberikan jasa pelayanan
penyediaan obat-obatan bagi peserta PIHAK PERTAMA.---------------------------------------
2. Pelayanan penyediaan obat-obatan dilaksanakan selama operasional PIHAK KEDUA.----
-
3. Dalam memberikan pelayanan penyediaan obat-obatan sebagaimana dimaksud dalam
ayat 1 pasal ini, PIHAK KEDUA akan menyediakan obat-obatan dalam hal melengkapi
serta memberikan pelayanan sebaik-baiknya kepada peserta PIHAK PERTAMA.------------
------

PASAL 3

PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK PERTAMA memberikan resep kepada PIHAK KEDUA.-------------------------------

2. PIHAK KEDUA wajib melayani resep dari PIHAK PERTAMA serta memberikan informasi
tentang ketersediaan stok barang kepada PIHAK PERTAMA.----------------------
3. PIHAK KEDUA menyerahkan produk kepada PIHAK PERTAMA saat itu juga dan
diterima PIHAK PERTAMA--------------------------------------------------------------------------
4. PIHAK KEDUA memberikan Nota Bon kepada PIHAK PERTAMA, copy Nota Bon juga
disimpan di PIHAK KEDUA--------------------------------------------------------------------------

5. Permintaan dari PIHAK PERTAMA untuk PIHAK KEDUA berupa obat-obatan Narkotika
dan Psikotropika maupun semua obat yang masuk dalam katagori obat tersebut maka
wajib bagi PIHAK PERTAMA melampirkan resep asli dan didukung oleh kelengkapan
data ke PIHAK KEDUA.--------------------------------------------------------------

6. PIHAK KEDUA tidak dapat melayani permintaan PIHAK PERTAMA, apabila:

a. Barang Diskontinu (tidak lagi di produksi)
b. Barang kosong distributor dan di jejaring PT.Kimia Farma Apotek.

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENGAN PT. KIMIA FARMAAPOTEK
Bisnis Manager Kupang
2|Page
PIHAK 1…………
PIHAK 2 ………..
 PASAL 4

BIAYA PELAYANAN

1. Harga obat-obatan untuk pelayanan yang ditetapkan adalah harga jual Apotek Kimia
Farma No 135 Hatta------------------------------------------------------------------------------------
2. Harga yang ditetapkan untuk penagihan adalah harga pada saat transaksi pengambilan
obat.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

PASAL 5

PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA membuat rekapitulasi tagihan kepada PIHAK PERTAMA dan akan
mengajukan penagihan setiap 6 ( enam ) bulan tersebut.------------------------------------------
2. Dokumen penagihan yang harus diajukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
adalah surat penagihan yang dilampiri Nota Bon, yang akan disesuaikan dengan Nota
Bon di PIHAK PERTAMA------------------------------------------------------------
3. Untuk pembayaran obat-obat tergolong dalam Narkotik dan Psikotropik, sebagai mana
yang diatur dalam pasal 3 ayat 5, penyelesaian pembayaran dilakukan paling lambat H+1
atau lebih satu hari dari permintaan obat-obatan tersebut ke PIHAK KEDUA.----------------
4. Pembayaran dilakukan melalui transfer bank ke rekening PIHAK KEDUA di Bank Mandiri
Cab. Urip Sumoharjo Kupang a.n Apotek Pelengkap RSU dengan No rekening 161 00
0009770 4. --------------------------------------------------------------------------------------
5. Dalam hal PIHAK PERTAMA belum dapat menyelesaikan verifikasi atas berkas tagihan
dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender, maka PIHAK PERTAMA wajib memberikan
pembayaran dimuka sebesar seluruh tagihan, yang selanjutnya akan dikompensasikan
dengan pembayaran berikutnya.----------------------------------------------------------------------
6. Apabila dalam jangka waktu yang ditentukan PIHAK PERTAMA tidak dapat
melaksanakan kewajibannya, maka PIHAK KEDUA berhak memutuskan perjanjian ini
secara sepihak, dengan tetap mewajibkan PIHAK PERTAMA membayar seluruh tagihan
PIHAK KEDUA berikut dendanya.------------------------------------------------------------------

PASAL 6

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu1 (satu)Tahun terhitung mulai ……… 2019
sampai dengan …………….. 2019.------------------------------------------------------------------
2. Salah satu pihak dapat memutuskan perjanjian ini dengan pemberitahuan tertulis
sebelumnya, dalam tenggang waktu minimal 1 (satu) bulan sebelum pemutusan
dikehendaki----------------------------------------------------------------------------------------------
3. Apabila terjadi pemutusan perjanjian sebagaimana dimaksud ayat 2 pasal ini, maka
segala hak dan kewajiban yang masih ada tetap berlangsung dan tunduk kepada
ketentuan yang telah disepakati dalam perjanjian ini, sampai dengan selesai dipenuhinya
hak dan kewajiban tersebut oleh kedua belah pihak---------------------------------------------------
-------
4. Dengan ditandatanganinya perjanjian ini, maka semua perjanjian yang pernah ada
sebelumnya yang dibuat oleh kedua belah pihak maka tidak berlaku lagi.---------------------

PASAL 7

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENGAN PT. KIMIA FARMAAPOTEK
Bisnis Manager Kupang
3|Page
PIHAK 1…………
PIHAK 2 ………..
 PERSELISIHAN

1. Segala perselisihan yang timbul sebagai akibat pelaksanaan perjanjian ini akan
diselesaikan kedua belah pihak secara musyawarah-----------------------------------------------
2. Apabila tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, kedua pihak sepakat akan
menyelesaikan secara hukum menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku.-----
--
3. Mengenai perjanjian ini dan segala akibat pelaksanaannya, kedua belah pihak sepakat
memilih tempat kedudukan hukum yang tetap dan tidak berubah di kantor Panitera
Pengadilan Negeri di Kupang.-------------------------------------------------------------------------

PASAL 8

WANPRESTASI

Masing-masing kejadian sebagai berikut merupakan wanprestasi :

1. Setiap pelanggaran terhadap syarat dan/atau ketentuan yang ada dalam perjanjian ini
oleh salah satu pihak.-----------------------------------------------------------------------------------------
2. Sebagian atau seluruh pernyataan atau jaminan yang diberikan oleh salah satu pihak
dalam perjanian ini atau dokumen lain berkaitan dengan perjanjian ini (apabila ada), tidak
benar atau menyesatkan pada saatdiberikan atau pada saat dibuat.-----------------------------
--------

PASAL 9

HAL-HAL LAIN

1. Perubahan/Amandemen terhadap perjanjian ini hanya berlaku dan mengikat jika dibuat
secara tertulis dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.----------------------------------------
2. Semua lampiran perjanjian ini merupakan bagian yang mengikat dan tidak terpisahkan
dari perjanjian ini.---------------------------------------------------------------------------------------
3. Hal-hal lain yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian berdasarkan
persetujuan tertulis kedua belah pihak.---------------------------------------------------------------
4. Tiap-tiap lembar yang merupakan bagian dari perjanjian ini adalah sama, di paraf oleh
kedua belah pihak dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.--------------------------------
5. Perjanjian kerjasama ini dibuat atas kesepakan Bersama untuk menghindari terjadinya
hal-hal yang tidak diinginkan serta tidak ada salah satu pihak yang merasa dirugikan.------
-----

Demikian surat perjanjian ini ditanda tangani di kupang pada hari, tanggal, bulan dan tahun
tersebut pada awal perjanjian ini, dibuat dalam rangkap 2 (dua), keduanya asli bermaterai
cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama

KARUMKIT RST WIRASAKTI KUPANG PT Kimia FarmaApotek

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENGAN PT. KIMIA FARMAAPOTEK
Bisnis Manager Kupang
4|Page
PIHAK 1…………
PIHAK 2 ………..
 dr. Aan Riswandi, Sp. PK., M.Kes.
Mayor Ckm NRP. 11040001690676 Drs. HeriSumanto, Apt
Manager Bisnis

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENGAN PT. KIMIA FARMAAPOTEK
Bisnis Manager Kupang
5|Page
PIHAK 1…………
PIHAK 2 ………..