--------------- PERJANJIAN KERJA SAMA --------------

------- APOTEKER PENANGGUNG JAWAB KLINIK DENGAN ----

PEMILIK KLINIK
------------------ Nomor : 03 -------------------

Pada hari ini, Rabu, tanggal 08-01-2020

(delapan Januari dua ribu dua puluh), pukul 09.29

WIB (sembilan lewat dua puluh sembilan menit Waktu

Indonesia Bagian Barat). ---------------------------

Berhadapan dengan saya____________________ dengan

dihadiri saksi-saksi yang telah dikenal oleh saya,

Notaris yang akan disebutkan nama-namanya pada

bagian akhir akta ini :

----------------------------------------------

1. Nona apt. RIDA MAGFIRA ROHMA, S.Farm

disebut juga Apoteker SEPTINA NAJWATUL QOLBIYAH

Sarjana Farmasi, lahir di _______, tanggal

_______, Warga Negara Indonesia, Apoteker,

bertempat tinggal di ________ ,Rukun Tetangga ___,

Rukun Warga ___, Desa ____, Kecamatan ___,

Kabupaten ____, Pemegang Kartu Tanda Penduduk

(NIK): ____, yang tertulis dalam Kartu Tanda

Penduduk berlaku sampai seumur hidup , untuk

sementara waktu berada di ____ guna

penandatanganan akta ini.-------------------------

Menurut keterangannya bertindak menjalani

profesinya sebagai Apoteker pengelola apotek

atau disingkat “APA”, berdasarkan Surat Tanda

Registrasi Apoteker (STRA) yang dikeluarkan

oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesi

Komite Farmasi Nasional dengan nomor

/registrasi :19950914/STRA-UMM/2021/271974,
 tanggal 17-04-2021 (tujuh belas APRIL dua ribu

dua puluh satu), dan nomor anggota IAI Nasional

: 14091995090007;-----------------------------

Untuk selanjutnya dalam akta ini disebut:-----------

- PIHAK PERTAMA / APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA) -

2. Nyonya LIES KADARWATI. Lahir di Pacitan,

tanggal 05-07-1953 (lima Juli seribu sembilan

ratus lima puluh tiga), Warga Negara Indonesia,

Pensiunan, bertempat tinggal di Jalan Simpang

Pakisaji No 10, Rukun Tetangga 010, Rukun Warga

002, Desa Pakisaji, Kecamatan Pakisaji, Kabupaten

Malang Pemegang Kartu Tanda Penduduk NIK:

3507194507530002, yang tertulis dalam Kartu Tanda

Penduduk berlaku sampai seumur hidup ;------------

Untuk selanjutnya dalam akta ini disebut: ----------

----- PIHAK KEDUA / PEMILIK SARANA APOTEK (PSA). ---

Para penghadap dikenal oleh saya, Notaris. ---------

Para penghadap menerangkan terlebih dahulu kepada

saya Notaris, bahwa Apoteker Pengelola Apotek (APA)

akan melakukan tugas pengabdian profesi dengan

mengelola sebuah Apotek “KASIH MAMA” jalan Simpang

Pakisaji No.10, Rukun Tetangga 010, Rukun Warga 002,

Desa Pakisaji, Kecamatan Pakisaji, Kabupaten Malang,

yang mempergunakan sarana dari Pihak Kedua (PSA),

dengan syarat-syarat dan kerjasama sebagai berikut:

---------------------- Pasal 1 ---------------------

Kedua belah pihak sepakat untuk mematuhi ketentuan-

ketentuan dan persyaratan-persyaratan mengenai

pendirian sebuah Apotek, sebagaimana terdapat dalam:

1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang

Kesehatan;---------------------------------------
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan; --------------------------------------

3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 1980 tentang

Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun

1965 tentang Apotek ; ----------------------------

4. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang

Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5044); -----------

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 9 Tahun 2017 tentang Apotek ; --------------

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor : 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi,

Izin Praktik dan Izin Kerja Kefarmasian ; --------

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia --

Nomor 31 Tahun 2016 tentang Registrasi, Izin ----

raktik dan Izin Kerja Kefarmasian ; --------------

8. Peraturan Pemerintah Daerah serta Peraturan -----

Pelaksanaannya; ----------------------------------

---------------------- Pasal 2 ---------------------

PSA menyediakan sarana Apotek yang terdiri dari

sebuah bangunan/gedung terletak di Jalan Simpang

Pakisaji No.10, Rukun Tetangga 010, Rukun Warga 002,

Desa Pakisaji, Kecamatan Pakisaji, Kabupaten Malang,

perlengkapan apotek, obat-obatan dan alat-alat

kesehatan, perbekalan jenisnya oleh kedua belah

pihak telah diketahui dan disetujui, sehingga tidak

perlu diperinci satu persatu dalam akta ini, yang

menjadi milik dan atau berada dalam penguasaan pemilik

sarana Apotek -------------------------------------------------

----------------------- Pasal 3 --------------------

Pengelolaan Apotek dilakukan oleh Apoteker Pengelola

Apotek (APA) sesuai dengan Peraturan Pemerintah

Nomor 25 Tahun 1980 tentang Perubahan atas Peraturan

Pemerintah Nomor 26 Tahun 1965 dan Peraturan

Pelaksanaannya serta Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 9 Tahun 2017 tentang Apotek, Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar

Pelayanan Kefarmasian di Apotek. -------------------

---------------------- Pasal 4 ---------------------

Apoteker Pengelola Apotek (APA) berkewajiban dan

bertanggung jawab sepenuhnya untuk mengelola apotek

meliputi: ------------------------------------------

1. Bidang pelayanan kefarmasian ;

------------------

2. Bidang administrasi dan keuangan ;

--------------

3. Bidang ketenagakerjaan ;

------------------------

4. Bidang lainnya yang berkaitan dengan tugas dan

fungsi apotek. ----------------------------------

---------------------- Pasal 5 ---------------------

1. Penyusunan tata laksana pengelolaan keuangan

dilakukan bersama-sama oleh kedua belah pihak; --

2. Penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan dan

Belanja (RAPB) pada setiap tahun ditetapkan

bersama-sama oleh kedua belah pihak; ------------

3. Kedua belah pihak bersepakat bahwa Penyusunan

Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB)

tahunan dan tata laksana pengelolaan keuangan

dalam pasal 5 ayat 1 dan 2 tersebut berturut-

turut dilakukan dengan mempertimbangkan

 kelancaran pelaksanaan-pelaksanaan Pengelola

Apotek dan pelayanan kepada masyarakat. ---------

---------------------- Pasal 6 ---------------------

Pihak Pertama Apoteker Pengelola Apotek (APA) wajib

mendapatkan persetujuan dari pihak kedua (PSA) dalam

hal menjalankan tindakan-tindakan sebagai berikut: -

1. Meminjam dan/atau meminjamkan uang; -------------

2. Mengikat Apotek sebagai penjamin; ---------------

3. Melakukan pembelian, penjualan, kecuali penjualan

sehari-hari yang berhubungan dengan pelayanan

Apotek kepada masyarakat atau barang-barang baik

yang bergerak maupun yang tidak bergerak; -------

4. Menggadaikan barang-barang milik Apotek; --------

---------------------- Pasal 7 -------------------

1. Pihak pertama wajib menjalankan tugas

pengabdiannya selama apotek dibuka atau

beroperasi; -------------------------------------

2. Pihak Pertama selaku Apoteker Pengelola Apotek

(APA) berkewajiban masuk kerja dari hari Senin

sampai Jumat dengan jam kerja 5 jam per harinya;-

3. Bilamana pihak pertama dan Apoteker Pendamping

atau Apoteker Pembantu berhalangan melakukan

tugasnya, maka penunjukan tersebut tunduk pada

ketentuan peraturan perundang-undangan, dan pihak

pertama turut bertanggung jawab atas segala

tindakan dari Apoteker Pendamping dan/atau

Apoteker Pembantu; ------------------------------

----------------------- Pasal 8 --------------------

1. Honorarium dalam perjanjian kerjasama ini yang

diberikan Pihak Kedua (PSA) kepada Pihak Pertama

(APA) setiap bulannya pada akhir bulan berjalan

 sebesar Rp. 1.500.000,- (satu juta lima ratus

ribu rupiah). -----------------------------------

2. Selain honorarium Pihak Pertama (APA) berhak

mendapatkan uang kehadiran per 5 jam sebesar Rp.

107.500,- (seratus tujuh ribu lima ratus rupiah)

dan apabila Pihak Pertama (APA) tidak hadir maka

terdapat pemotongan secara proposional. ---------

3. Pihak Pertama (APA) berhak memperoleh reimburse

dengan ketentuan Rp. 750.000,- (tujuh ratus lima

puluh ribu rupiah) untuk rawat jalan dan Rp.

2.000.000,- (dua juta rupiah) untuk rawat inap. —

4. Pihak Pertama (APA) juga berhak mendapatkan

Tunjangan Hari Raya (THR), . --------------------

5. Pihak Pertama (APA) juga berhak menerima kenaikan

gaji pokok secara berkala dengan besaran yang

akan ditentukan dikemudian secara bersama oleh

kedua belah pihak secara terbuka dan bertanggung

jawab sesuai dengan kenaikan indeks biaya hidup

jika Pihak Pertama dapat mengembangkan dan

memajukan Apotek dari Pihak Kedua (PSA). --------

---------------------- Pasal 9 ---------------------

1. Perjanjian kerja sama ini dilakukan untuk jangka

waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal 11-

05-2021 (sebelas Mei dua ribu dua puluh satu)

sampai dengan tanggal 11-05-2025 (sebelas Mei dua

ribu dua puluh enam) . –-------------------------

2. Pihak Pertama (APA) boleh mengundurkan diri

setelah 2 tahun dari masa perjanjian dan Pihak

Pertama (APA) wajib memberitahukan 6 (enam) bulan

sebelumnya kepada Pihak Kedua (PSA) dan Wajib

mencarikan Apoteker pengganti sebagai bentuk

 konsekuensinya karena memundurkan diri sebelum

masa kontrak berakhir. --------------------------

3. Atas pertimbangan Pihak Kedua (PSA), Pihak kedua

berhak memutus perjanjian kerjasama ini dengan

Pihak Pertama (APA)sebelum batas waktu kerja sama

ini berakhir.------------------------------------

4. Apabila perjanjian ini berlangsung selama 5

(lima) tahun dan salah satu pihak tidak

memberitahukan secara tertulis kepada pihak

lainnya, bahwa ia berkehendak menghentikan

perjanjian kerja sama ini, maka dengan sendirinya

perjanjian ini diperpanjang oleh para pihak untuk

jangka waktu 5 (lima) tahun kedepan, dengan

ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat yang

termaktub dalam perjanjian kerja sama ini dan

begitu seterusnya.-------------------------------

---------------------- Pasal 10 --------------------

Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan

diantara kedua belah pihak, sedapat mungkin

diselesaikan secara kekeluargaan dan musyawarah

untuk mufakat, akan tetapi apabila masih juga tidak

terdapat persesuaian dan penyelesaian, maka

penyelesaian terakhir akan di tempuh di Pengadilan

Negeri Kepanjen Kabupaten Malang; ------------------

Para Penghadap, saya, Notaris kenal. ---------------

Para penghadap menjamin hal-hal sebagai berikut: ---

1. Bahwa Identitas dan keterangan-keterangan yang

diberikan kepada saya, Notaris adalah benar dan

sesuai dengan Identitas dan keterangan yang

sah/sesungguhnya dari masing-masing penghadap; --

2. Bahwa identitas yang diserahkan kepada saya,

Notaris adalah satu-satunya Identitas yang

sah/tidak pernah di palsukan dan tidak pernah

dibuat duplikatnya oleh Instansi yang berwenang; -

3. Bahwa para penghadap menerangkan sebelum

dilangsungkannya pembuatan ini mereka mereka

terlebih dahulu konsep akta ini dan telah membaca

sendiri, mengetahui dan memahami isinya, dan

mereka menghendaki agar isi akta ini tidak perlu

dibacakan secara lengkap, hanya dijelaskan pokok

pokoknya saja; -----------------------------------

4. Bahwa para penghadap dengan tegas menyatakan

membebaskan saya, Notaris dan saksi-saksi dari

segala tuntutan dan gugutan berupa apapun juga

mengenai hal-hal tersebut; -----------------------

------------------ DEMIKIAN AKTA INI ---------------

Dibuat dan diresmikan di Kabupaten Malang, pada hari

tanggal, bulan dan tahun seperti tersebut diatas

dengan dihadiri oleh : ----------------------------

1. Nyonya ZWESTI ANGELA WULANDHARI, lahir di Gresik,

Pada tanggal 16-04-1984 (enam belas April seribu

sembilan ratus delapan puluh empat), Warga Negara

Indonesia, Pegawai Notaris, Bertempat tinggal di

Perum Griya Permata Alam Blok Q 1 No 01, Rukun

Tetangga 008, Rukun Warga 012, Desa Ngijo,

Kecamatan Karangploso, Kabupaten Malang, Provinsi

Jawa Timur, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :

3525105604840003, berlaku seumur hidup; ---------

2. Nyonya VIOLA MAYDANISH HEPRAISWARA, lahir di

Malang, pada tanggal 19-05-1993 (sembilan belas

Mei seribu sembilan ratus sembilan puluh

tiga),Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal

di Dusun Bunder, Rukun Tetangga 015, Rukun Warga

005, Desa Ampeldento, Kecamatan Karangploso,

Kabupaten Malang, Pemegang Nomor Induk

Kependudukan: 3507235905930005,berlaku seumur

hidup; ------------------------------------------

Keduanya sebagai saksi-saksi. --------------------

Setelah akta ini oleh saya, Notaris selesai

dibacakan kepada para penghadap dan para saksi

tersebut, maka segera akta ini ditandatangani oleh

para penghadap, para saksi-saksi tersebut dan saya,

Notaris. -------------------------------------------

Dilangsungkan dengan tiada penambahan, tiada

penggantian, satu pencoretan. ------------------

Pihak Pertama Pihak Kedua

SEPTINA NAJWATUL QOLBIYAH,S.Farm.,Apt LIES KADARWATI

Notaris di Kabupaten Malang.

VICA NATHALIA, S.H., M.H., M.Kn