PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

APOTEKER PENGELOLA APOTIK (APA) DENGAN

PEMILIK SARANA APOTIK (PSA)

Nomor : .- .-

- Pada hari ini, , tanggal ……………… ………………

………………………… ( ), Pukul 13.00 WIB (tigabelas --

Waktu Indonesia Barat), ----------------------------

- Berhadapan dengan saya, DIRHAMDAN, Sarjana Hukum,

Notaris di Kota Administrasi Jakarta Timur, dengan -

dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris, kenal

dan nama-namanya akan di sebut pada bahagian akhir -

Akta ini : ------------------------------------------

I. – Nona MARIA SIMARMATA, lahir di Jakarta, pada --

tanggal empatbelas Oktober Juli seribu ----------

sembilanratus tujuhpuluh sembilan (14-10-1979), -

Swasta, bertempat tinggal di Jakarta, Jalan -----

Jambrut Nomor 63, Rukun Tetangga 010, Rukun ----

Warga 011, Kelurahan Bidara Cina, Kecamatan -----

Jatinegara, Kotamadya Jakarta Timur, pemegang ---

Nomor Induk Kependudukan 3175035410790006, Warga

Negara Indonesia ; ------------------------------

- untuk selanjutnya disebut juga Apoteker ------

Pengelola Apotik (APA) ; ------------------------

II. - Tuan AZWAR, lahir di Padang, pada tanggal -----

satu Pebruari seribu sembilanratus delapanpuluh -

1
 tiga (01-02-1983), Swasta, bertempat tinggal di -

Jakarta, Jalan Plumpang Semper, Rukun Tetangga --

005, Rukun Warga 001, Kelurahan Tugu Selatan, ---

Kecamatan Koja, Kotamadya Jakarta Utara, pemegang

Nomor Induk Kependudukan 3172030102830016, Warga

Negara Indonesia ; ------------------------------

- untuk selanjutnya disebut juga Pemilik Sarana -

Apotik (PSA). ------------------------------------

- Para penghadap saya, Notaris kenal. --------------

- Para penghadap menerangkan : ----------------------

- Bahwa PSA adalah pemilik dari Apotik Juanda yang -

beralamat di Pasar Pramuka AKS 75 lantai 1 Jalan ---

Pramuka Raya Kelurahan Palmeriam, Kecamatan --------

Matraman, Jakarta Timur ; ---------------------------

- Bahwa APA melakukan tugas pengabdian profesi -----

berdasarkan Surat Tanda Registrasi Apoteker --------

(STRA) tertanggal tigapuluh September duaribu ------

sebelas (30-09-2011), Nomor Registrasi -------------

19791014/STRA-UHAMKA/2010/26492, yang diterbitkan --

oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Komite

Farmasi Nasional, dengan mengelola sebuah apotik ---

yang mempergunakan sarana dari PSA, dengan syarat- -

syarat kerja-sama sebagai berikut : ----------------

----------------------Pasal 1-------------------------

- Kedua belah pihak bersepakat untuk mematuhi ------

2
ketentuan-ketentuan dan persyaratan mengenai ------

pendirian sebuah apotik, sebagaimana terdapat dalam

Peraturan Pemerintah Nomor 25, tahun seribu --------

sembilanratus delapanpuluh (1980) tentang perubahan

atas Peraturan Pemerintah Nomor 26 tahun seribu ----

sembilan ratus enampuluh lima (1965) tentang apotik,

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

922/MENKES/PER/X/1993, tanggal duapuluh tiga Oktober

seribu sembilanratus sembilanpuluh tiga -----------

(23-10-1993), tentang Ketentuan dan Tata Cara ------

Pemberian Izin Apotik, serta peraturan perundang----

undangan lain yang berlaku. ------------------------

--------------------- Pasal 2 -----------------------

- PSA menyediakan sarana-sarana apotik yang terdiri

dari bangunan, perlengkapan apotik, perbekalan -----

kesehatan di bidang farmasi, sebagaimana terdapat --

dalam daftar perincian sarana yang sudah dimengerti

dan disetujui oleh APA dan PSA yang menjadi milik --

dan atau berada dalam penguasaan PSA. --------------

----------------------Pasal 3-------------------------

- Pengelolaan apotik dilakukan oleh APA sesuai -----

dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun seribu --

sembilan ratus delapanpuluh (1980) serta peraturan--

peraturan pelaksanaannya. --------------------------

----------------------Pasal 4-------------------------

3
- Pengelolaan keuangan dan administrasi keuangan ---

apotik diselenggarakan oleh Apoteker Pengelola -----

Apotik (APA) dan Pemilik Sarana Apotik (PSA). ------

-----------------------Pasal 5------------------------

- Penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja

(RAPB) pada setiap tahun ditetapkan bersama-sama ---

oleh PSA dan APA. ----------------------------------

-----------------------Pasal 6------------------------

- Penyusunan tatalaksana pengelolaan keuangan ------

dilakukan bersama-sama oleh PSA dan APA. -----------

----------------------Pasal 7-------------------------

- Kedua belah pihak bersepakat bahwa penyusunan ----

Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB) -----

tahunan dan tata laksana pengelolaan keuangan ------

dimaksud berturut-turut pada pasal 5 dan pasal 6 ---

dilakukan dengan mempertimbangkan kelancaran -------

pelaksanaan pengelolaan apotik dan pelayanan kepada

masyarakat. ------------------------------------------

----------------------Pasal 8-------------------------

- Perjanjian kerjasama ini berlaku terhitung sejak -

tanggal ……………………………………………………………………………………………………….., -

dengan jangka waktu yang tidak ditentukan lamanya --

dengan ketentuan apabila Apoteker Pengelola Apotik -

(APA) tersebut akan mengundurkan diri, maka wajib --

mencari pengganti Apoteker Pengelola Apotik (APA) --

yang baru. ------------------------------------------

4
----------------------Pasal 9-------------------------

- Perjanjian Kerja Sama ini berikut penjelasannya --

akan dilengkapi dengan Perjanjian Kerja Sama -------

pelengkap dimana merupakan satu bagian yang tak ----

terpisahkan dengan perjanjian kerja sama ini. ------

----------------------Pasal 10------------------------

- Bahwa PSA akan memberikan gaji kepada APA yang ---

besarnya akan ditentukan kemudian, antara Pihak ----

Pertama dan Pihak Kedua. ---------------------------

---------------------Pasal 11 -----------------------

- Segala sesuatu yang belum cukup diatur di dalam --

Akta ini kedua belah pihak sepakat untuk -----------

menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai -----

mufakat. --------------------------------------------

---------------------Pasal 12 -----------------------

- Para penghadap dengan ini menyatakan menjamin akan

kebenaran dokumen dan identitas para penghadap -----

sesuai dengan data dan tanda pengenal yang ---------

disampaikan pada saya, Notaris dan bertanggung jawab

sepenuhnya atas hal tersebut, selanjutnya para -----

penghadap juga menyatakan telah mengerti dan -------

memahami isi Akta ini. -----------------------------

----------------------Pasal 13------------------------

- Tentang isi akta ini dengan segala akibat serta --

pelaksanaannya kedua belah pihak memilih domisili --

5
yang tetap dan seumumnya di Kantor Panitera --------

Pengadilan Negeri Jakarta Timur. -------------------

----------------DEMIKIAN AKTA INI ------------------

- Dibuat dan diselesaikan di Jakarta, pada hari dan

tanggal tersebut pada bahagian awal Akta ini, dengan

dihadiri oleh : -------------------------------------

1. – Nyonya REGHINA AQUAGITA, Sarjana Teknik, lahir

di Sragen pada tanggal sebelas Januari seribu ----

sembilanratus delapanpuluh (11-01-1980), Pegawai

Kantor Notaris, bertempat tinggal di Tangerang, -

Komplek Perumahan Alam Raya Blok E7 Nomor 2, ----

Rukun Tetangga 005, Rukun Warga 011, Kelurahan --

Belendung, Kecamatan Benda, Kota Tangerang, -----

pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor : -----------

3671045101800004, Warga Negara Indonesia, --------

2. – Tuan DARWIN, Sarjana Ekonomi, lahir di Biak, ---

pada tanggal sepuluh Pebruari seribu sembilan ratus

tujuhpuluh tiga (10-02-1973), Pegawai Kantor -----

Notaris, bertempat tinggal di Bekasi, Pesona -----

Anggrek A.10 Nomor 15, Rukun Tetangga 001, Rukun

Warga 027, Kelurahan Harapan Jaya, Kecamatan -----

Bekasi Utara, Kota Bekasi, pemegang Nomor Induk -

Kependudukan 3275031002730047, Warga Negara ------

Indonesia ; ---------------------------------------

(Kedua-duanya untuk sementara berada di Jakarta) ;--

6
- Sebagai saksi-saksi. -----------------------------

- Segera setelah Akta ini saya, Notaris, bacakan ---

kepada para penghadap dan para saksi, maka para ----

penghadap dan para saksi dan saya, Notaris ---------

menandatanganinya. ----------------------------------

- Dibuat dengan