AKTA PERSETUJUAN DAN KUASA

NOMOR : 4

Pada hari ini, Senin, tanggal 27-12-2020 (dua puluh tujuh

Januari dua ribu dua puluh), pukul 09.00 WIB (sembilan
nol-nol Waktu Indonesia bagian Barat).-------------------

Berhadapan dengan saya, EPENDI, Sarjana Hukum., Magister

Kenotariatan, Notaris di Lamongan, dengan dihadiri oleh
2 (dua) orang saksi akta yang nama-namanya akan disebut
pada bagian akhir akta ini:
-----------------------------------

1. Nyonya AINI ARIFAH, lahir di Lamongan, pada tanggal 12-

05-1985 (dua belas Mei seribu sembilan ratus delapan
puluh lima), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta,
bertempat tinggal di Jalan Sapta Taruna No. 14, Rukun
Tetangga 004, Rukun Warga 003, Kelurahan/Desa Menteng,
Kecamatan Jekan Raya, Kota Palangkaraya, Propinsi
Kalimantan Tengah. Pemegang Nomor Induk Kependudukan
Nomor :---------------
6271035205850007.---------------------------------------

- Untuk sementara waktu berada di Kabupaten Lamongan.----

- Untuk selanjutnya disebuat “Pihak Pemberi Persetujuan

dan
Kuasa”.---------------------------------------------------

- Penghadap menerangkan dalam hal ini memberikan

Persetujuan dan Kuasa kepada : ---------------------------

2. Tuan SYAMSUL ANAM, Lahir di Lamongan, pada taggal 15-

12-1978 (lima belas Desember seribu sembilan ratus tujuh
puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta,
bertempat tinggal di Jalan Sapta Taruna No. 14, Rukun
Tetangga 004, Rukun Warga 003, Kelurahan/Desa Menteng,
 Kecamatan Jekan Raya, Kota Palangkaraya, Propinsi
Kalimantan Tengah. Pemegang Nomor Induk Kependudukan
Nomor :6271031512780004.--------------------------------
- Untuk sementara waktu berada di Kabupaten Lamongan.----

- Untuk selanjutnya disebuat “Pihak Penerima Persetujuan

dan Kuasa”.-----------------------------------------------

--------------------------KHUSUS--------------------------
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, menyetujui : Menjual,
Melepaskan Hak, Memecah, Perubahan Hak, Mengoper dan/atau
dengan cara lain memindahtangankan, kepada Penerima Kuasa
atau Pihak Ketiga lainnya dengan harga dan syarat-syarat
yang ditetapkan sendiri oleh Penerima Kuasa,atas :--------
- Hak Guna Bangunan Sertipikat Nomor : 74/Sabaru,
berdasarkan Surat Ukur Tanggal 22-11-2010 (dua puluh dua
Nopember dua ribu sepuluh), Nomor : 278, Luas 115 M2
(seratus lima belas meter persegi) atas nama : SYAMSUL
ANAM, terletak di Desa/ Kelurahan Sabaru, Kecamatan
Sabangau, Kota Palangkaraya, Provinsi Kalimantan Tengah,
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kota Palangkaraya
tertanggal 06-01-2011 (enam Januari dua ribu
sebelas);----- Demikian berikut segala sesuatu yang
sekarang ada, tertanam, ada/atau dikemudian hari akan ada,
tertanam, didirikan diatas tanah tersebut, yang menurut
sifat, guna peruntukannya atau menurut Undang-Undang
dianggap sebagai benda tidak
bergerak;-------------------------------------- Untuk itu
penghadap dimana perlu diantaranya dihadapan Notaris
dan/atau Pejabat Pembuat Akta Tanah dan Instansi lainnya,
memberikan keterangan-keterangan, membuat atau suruh
membuat dan menandatangani akta-akta dan surat-surat yang
diperlukan, menerima uang hasil penjualannya dan
memberikan tanda terimanya serta melakukan segala tindakan
yang dipandang baik dan berguna oleh Penerima Kuasa bagi
terlaksanannya kuasa ini dan tidak ada yang dikecualikan.-
- Penghadap dikenal oleh saya, Notaris berdasarkan
identitas yang diperlihatkan dan menjamin serta
bertanggung jawab sepenuhnya atas
kebenarannya.------------------------ Penghadap tersebut
diatas dengan ini menyatakan bahwa apa yang disampaikan
dan diterangkan dalam akta ini benar adanya, dan dapat
dipertanggung jawabkan sebagaimana mestinya, dan apabila
indentitas, informasi, keterangan, surat-surat dan/atau
data yang disampaikan dalam akta ini tidak benar, maka
segala akibat hukum yang timbul menjadi tanggung jawab
sepenuhnya Penghadap pribadi serta membebaskan Notaris dan
para saksi.------------------------ selanjutnya Penghadap
juga menyatakan telah mengerti dan memahami isi dan maksud
akta ini.-------------------------

----------------------DEMIKIAN AKTA INI-------------------

Dibuat dan diselesaikan di Kabupaten Lamongan hari dan

tanggal tersebut pada bagian awal akta dengan dihadiri
oleh:

1. Nona Julian Elyana, lahir di Lamongan, pada tanggal

17-07-1998 (tujuh belas Juli seribu sembilan Ratus
Sembilan puluh delapan), Warga Negara Indonesia,
bertempat tinggal di Moropelang, Rukun Tetangga 003,
Rukun Warga 001, Kelurahan Moropelang, Kecamatan
Babat, Kabupaten Lamongan. Propinsi Jawa Timur.
Pemegang Nomor Induk Kependudukan Nomor :
3524055707980003,----------
2. Nona Novy Dika Nur Afifah Fatmawati, lahir di
Lamongan, pada tanggal 25-06-1995 (dua puluh lima Juni
seribu sembilan ratus sembilan puluh lima), Warga
Negara Indonesia, bertempat tinggal di Siwuran, Rukun
 Tetangga 006, Rukun Warga 002, Kelurahan Nglebur,
Kecamatan Kedungpring, Kabupaten Lamongan. Pemegang
Nomor Induk Kependudukan Nomor :
3524106506950002.----------------
Keduanya pegawai Kantor Notaris, sebagai saksi-saksi.--
Setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris, kepada para
penghadap dan para saksi tersebut, maka pada ketika itu
juga para penghadap, para saksi dan saya, Notaris,
menandatanganinya.----------------------------------------
Dilangsungkan dengan tanpa perubahan.------------------
Minuta akta ini telah ditandatangani dengan semestinya.---
Diberikan sebagai SALINAN yang sama bunyinya. ------------
Para Penghadap
Pihak Pemberi Persetujuan Pihak Penerima Persetujuan
dan Kuasa dan Kuasa

Nyonya AINI ARIFAH Tuan SYAMSUL ANAM

Saksi – Saksi

JULIAN ELYANA NOVY DIKA NUR AFIFAH FATMAWATI

NOTARIS di LAMONGAN

EPENDI, S.H.,M.Kn