AKTA JAMINAN FIDUSIA

Nomor :- 2 -

Pada hari ini, jum’at, tanggal 22-08-2019 (dua puluh dua Agustus dua
ribu sembilan belas), pukul 09.00 WIB (sembilan nol-nol Waktu
Indonesia bagian
Barat );-----------------------------------------------------------
Berhadapan dengan saya, EPENDI, Sarjana Hukum., Magister
Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Lamongan, Wilayah Kerja
Propinsi Jawa Timur dengan dihadiri oleh 2 (dua) orang saksi akta
yang nama-namanya akan disebut pada bagian akhir akta ini : --------
I. Tuan ACHMAD MUFID, Kawin, Wiraswasta, Lahir di Lamongan,
pada tanggal 08-03-1987 (delapan Maret seribu sembilan ratus
delapan puluh tujuh), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal
di Lamongan, Rukun Tetangga 005, Rukun Warga 001,
Kelurahan/Desa Kalanganyar, Kecamatan Karanggeneng,
Kabupaten Lamongan, Propinsi Jawa Timur. Pemegang Nomor
Induk Kependudukan (NIK) ; 3524180803870003; --------------------
- Menurut keterangannya untuk melakukan tindakan hukum
dalam akta ini telah mendapatkan persetujuan dari istrinya yakni
Nyonya IRMA FAHRIANI, Kawin, Mengurus Rumah Tangga,
Lahir di Lamongan, pada tanggal 12-05-1985 (dua belas Mei
seribu sembilan ratus delapan puluh lima), Warga Negara
Indonesia, bertempat tinggal yang sama dengan suaminya
diatas. ----------------------------------------------------------------------------
Pemegang Nomor Induk Kependudukan (NIK) :----------------------
3524185205850005. ----------------------------------------------------------
Sebagai Pemberi Fidusia dan selanjutnya disebut : ----------------

1
----------------------------------PIHAK KESATU.-----------------------------------
II. Tuan SAYUDI, SE, lahir di Lamongan, pada tanggal 23-07-1982
(dua puluh tiga Juli seribu sembilan ratus delapan puluh dua),
Pekerjaan Karyawan Swasta, Warga Negara Indonesia,
bertempat tinggal di JL Andansari No. 24, Rukun Tetangga 001,
Rukun Warga 004, Desa/Kelurahan Sukomulyo, Kecamatan
Lamongan, Kabupaten Lamongan, Propinsi Jawa Timur.------------
Pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor :
--------------------3524222307820003.---------------------------------------
-------------------- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak
selaku kuasa dari Tuan DAVID HARIYANTO, selaku Manager
KOPERASI SIMPAN PINJAM DELTA PRATAMA LAMONGAN,
sedemikian berdasarkan Surat Kuasa dibawah tangan
ditandatangani diatas materai cukup dengan Nomor :
59461/KSPDP/VII/2018--------- tertanggal 09-07-2018 (sembilan
Juli dua ribu delapan belas), yang fotocopynya diperlihatkan
kepada saya, notaris, dan dilekatkan pada minuta akta
ini.---------------------------------------------
Sebagai Penerima Fidusia selanjutnya disebut: ---------------------------
------------------------------------PIHAK KEDUA.----------------------------------
Para penghadap telah saya, Notaris kenal. ----------------------------------
Para penghadap terlebih dahulu menerangkan : ----------------------------
Bahwa PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA selaku Debitur telah
dibuat dan ditandatangani Perjanjian Kredit yang dibuktikan dengan
akta dibawah tangan nomor : 069.02.25.12.304462.03 tertanggal 10-
01-2019 (sepuluh Januari dua ribu sembilan belas), yang aktanya
bermaterai cukup diperlihatkan kepada saya, Notaris, dengan nilai
hutang sebesar Rp.25.000.000,-(dua puluh lima juta rupiah). --------

2
Untuk menjamin pembayaran kembali hutang pokok, bunga,-------
denda-denda dan segala biaya yang diperlukan seperti yang------
disebutkan dalam akta Perjanjian Pembiayaan tersebut di atas,--
berikut penambahan, perubahan, perpanjangan serta---------------------
pembaharuannya, PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan---------
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA dengan ini------------------
menerima pengalihan dari PIHAK PERTAMA hak kepemilikan---------
sebagai jaminan fidusia sebagaimana dimaksudkan dalam -------
Undang-Undang Nomor 42 Tahun 1999 tentang Jaminan Fidusia
hingga nilai penjaminan sejumlah Rp 125.000.000,- (seratus dua
puluh lima juta rupiah), atas : -------------------------------------------------
I. 1 (satu) unit kendaraan roda empat : --------------------------------
 Merk (type) : MITSUBISHI (L300 STD R 4X2 MT);
 Tahun Pembuatan : 2015;--------------------------------------
 Nomor Rangka : MHMLOPU39FK179022;------------
 Nomor Mesin : 4D56CL70422;-------------------------
 Nomor BPKB : M00929617;-----------------------------
 Nomor Polisi : S9564JE; -------------------------------
 Atas nama : HJ. SURIYATUN; --------------------
Dengan Bukti Kepemilikan :-------------------------------------------------------
BPKB (Buku Pemilik Kendaraan Bermotor), terdaftar atas nama HJ.
SURIYATUN, dengan Nomor ; M00929617, ---------------------------------
Surat Penyerahan Hak Milik Secara Fiducia Nomor ;
----------------069.02.25.12.304462.03, tanggal 10-01-2019 (sepuluh
Januari dua ribu sembilan belas),
----------------------------------------------------------------

3
 dibuat dibawah tangan, bermaterai cukup, fotocopynya telah
diperlihatkan kepada saya, notaris, dan dilekatkan pada minuta akta
ini;----------------------------------------------------------------------------------------
(Untuk selanjutnya dalam Akta ini cukup disebut dengan "Objek
Jaminan Fidusia"). ----------------------------------------------------------------
Selanjutnya para penghadap senantiasa dengan bertindak dalam---
kedudukannya tersebut menerangkan Pembebanan Jaminan Fidusia
ini diterima dan dilangsungkan dengan persyaratan dan ketentuan
sebagai berikut : ---------------------------------------------------------------------
-------------------------------------- Pasal 1.------------------------------------------
Pembebanan Jaminan Fidusia atas Obyek Jaminan Fidusia telah-----
dilakukan di tempat dimana Obyek Jaminan Fidusia tersebut berada-
dan telah menjadi miliknya Penerima Fidusia, sedangkan Obyek-----
Jaminan Fidusia tersebut tetap berada pada dan dalam kekuasaan---
Pemberi Fidusia selaku peminjam pakai.-------------------------------------
-------------------------------------- Pasal 2.------------------------------------------
(1) Obyek Jaminan Fidusia hanya dapat dipergunakan oleh----------
Pemberi Fidusia menurut sifat dan peruntukannya, dengan-----
tidak ada kewajiban bagi Pemberi Fidusia untuk membayar----
biaya/ganti rugi berupa apapun untuk pinjam pakai tersebut-----
kepada Penerima Fidusia.------------------------------------------------
(2) Namun Pemberi Fidusia berkewajiban untuk memelihara-------
Obyek Jaminan Fidusia tersebut dengan sebaik-baiknya dan----
melakukan semua tindakan yang diperlukan untuk------------------
pemeliharaan dan perbaikan atas Obyek Jaminan Fidusia atas
biaya dan tanggungan Pemberi Fidusia sendiri, serta-------------
membayar pajak dan beban lainnya yang bersangkutan dengan
itu.--------------------------------------------------------------------------------

4
(3) Apabila bagian dari Obyek Jaminan Fidusia atau diantara-----
Obyek Jaminan Fidusia tersebut ada yang tidak dapat--------
dipergunakan lagi, maka Pemberi Fidusia dengan ini berjanji
--dan oleh karenanya mengikat diri untuk mengganti bagian
dari Obyek Jaminan Fidusia yang tidak dapat
dipergunakan----------- tersebut dengan Obyek Jaminan Fidusia
sejenis lainnya yang--- mempunyai nilai setara dengan Obyek
Jaminan Fidusia yang digantikan serta dapat disetujui oleh
Penerima Fidusia;----------
(4) Apabila untuk penggunaan atas Obyek Jaminan Fidusia----------
tersebut diperlukan suatu kuasa khusus, maka Penerima--------
Fidusia dengan ini memberi kuasa kepada Pemberi Fidusia---
untuk melakukan tindakan-tindakan yang diperlukan dalam------
rangka pinjam pakai Obyek Jaminan Fidusiatersebut.-------------
-------------------------------------- Pasal 3.------------------------------------------
(1) Penerima Fidusia atau wakilnya yang sah setiap waktu berhak
dan dengan ini telah diberi kuasa dengan hak substitusi oleh----
Pemberi Fidusia untuk memeriksa tentang adanya dan----------
tentang keadaan Obyek Jaminan Fidusia tersebut atas biaya----
Pemberi Fidusia untuk melakukan atau suruh melakukan-------
segala sesuatu yang seharusnya dilakukan oleh Pemberi--------
Fidusia atas Obyek Jaminan Fidusia dalam hal Pemberi---------
Fidusia melalaikan kewajibannya untuk itu, termasuk tetapi-----
tidak terbatas untuk memasuki gedung, gudang, bangunan,-----
ruang dimana Obyek Jaminan Fidusia disimpan atau berada.---
(2) Pemberi Fidusia dan Penerima Fidusia menyatakan bahwa---
tindakan tersebut tidak merupakan tindakan masuk tempat------
dan/atau bangunan tanpa izin (“huisvrekdebreuk”).--------------
----------------------------------------- Pasal 4.---------------------------------------

5
(1) Pemberi Fidusia tidak berhak untuk melakukan fidusia ulang---
atas Obyek Jaminan Fidusia. Pemberi Fidusia juga tidak--------
diperkenankan untuk membebankan dengan cara apapun,-------
menggadaikan atau menjual atau mengalihkan dengan cara-----
apapun Obyek Jaminan Fidusia kepada pihak lain.-----------------
(2) Bilamana Pemberi Fidusia tidak memenuhi dengan seksama--
kewajibannya menurut yang telah ditentukan dalam akta ini------
atau Pihak Kedua tidak memenuhi kredit, maka lewatnya--------
waktu yang ditentukan untuk memenuhi kewajiban tersebut------
saja sudah cukup membuktikan tentang adanya pelanggaran---
atau kelalaian Pemberi Fidusia atau Pihak Kedua dalam-------
memenuhi kewajiban tersebut, tanpa untuk itu diperlukan lagi---
surat teguran juru sita atau surat lain yang serupa dengan itu,--
dan dalam hal terjadi demikian, Pemberi Fidusia tidak berhak--
lagi untuk meminjam pakai Obyek Jaminan Fudusia tersebut
dan Obyek Jaminan Fidusia harus diserahkan dengan segera
oleh Pemberi Fidusia kepada Penerima Fidusia, selambat---
lambatnya 3 (tiga) hari setelah diberitahukan secara tertulis------
oleh Penerima Fidusia.----------------------------------------------------
----------------------------------------- Pasal 5.--------------------------------------
(1) Dalam hal Pemberi Fidusia dan/atau Debitur lalai-----------------
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat 2 perjanjian ini,-----
maka :---------------------------------------------------------------------------
a. Pemberi Fidusia dengan ini memberi kuasa dengan hak----
substitusi kepada Penerima Fidusia, dan baik bersama-----
sama maupun masing-masing untuk melakukan segala------
sesuatu yang dianggap perlu berkenaan dengan penarikan-
dan penjualan atas obyek Jaminan Fidusia.----------------------
b. Atas kekuasaannya sendiri Penerima Fidusia berhak--------
untuk:-----------------------------------------------------------------------

6
(i) Melakukan penarikan atas Obyek Jaminan Fidusia----
terhadap Pihak Ketiga.-----------------------------------------
(ii) Menjual Obyek Jaminan Fidusia atas dasar title---------
eksekutorial atau melalui pelelangan di muka umum---
atau melalui penjualan dibawah tangan yang------------
dilakukan berdasarkan kesepakatan Pemberi Fidusia
dan Penerima Fidusia jika dengan cara demikian-----
diperoleh harga tertinggi yang menguntungkan para---
pihak;----------------------------------------------------------------
yang hasilnya akan dipergunakan untuk membayar---
hutang Pihak Kedua atau Pemberi Fidusia kepada--
Pihak Pertama atau Penerima Fidusia berdasarkan
Perjanjian Kredit, baik pokok, bunga, dan/atau biaya--
biaya lainnya, untuk keperluan tersebut, Penerima----
Fidusia berhak menghadap dimana perlu, membuat,-
atau suruh membuat serta menandatangani semua,---
akta serta dokumen lain yang diperlukan, menerima---
uang hasil penjualan Obyek Jaminan Fidusia dan------
memberikan tanda penerimaan untuk itu,-----------------
menyerahkan apa yang dijual itu kepada pembelinya,-
memperhitungkan atau mengkompensasikan uang----
hasil penjualan yang diterimanya itu dengan semua---
apa yang wajib dibayar oleh Debitur kepada Bank-----
berdasarkan Perjanjian Kredit, akan tetapi dengan-----
kewajiban bagi Penerima Fidusia untuk------------------
menyerahkan sisanya jika masih ada kepada------------
Pemberi Fidusia, dengan tidak ada kewajiban bagi---
Penerima Fidusia untuk membayar bunga atau ganti
kerugian berupa apapun juga kepada Pemberi---------
Fidusia mengenai sisa uang tersebut dan selanjutnya

7
 Penerima Fidusia juga berhak untuk melakukan-------
segala sesuatu yang dipandang perlu sehubungan----
dengan hal-hal tersebut diatas, tidak ada tindakan-----
apapun yang dikecualikan.-----------------------------------
(iii) Apabila Obyek Jaminan Fidusia tersebut tidak
mencukupi untuk melunasi semua apa yang wajib
dibayar oleh Pihak Kesatu kepada Pihak Kedua, maka
Pihak Kesatu tetap terikat membayar lunas sisa uang
yang masih harus dibayar oleh Pihak Kesatu kepada
Pihak Kedua.--------------------------------
------------------------------------------ Pasal 6.--------------------------------------
(1) Pemberi Fidusia berjanji dan karenanya mengikat diri untuk----
mengasuransikan Obyek Jaminan Fidusia tersebut pada---------
perusahaan asuransi yang ditunjuk atau disetujui oleh-------------
Penerima Fidusia terhadap risiko kemungkinan rusaknya-------
Obyek Jaminan Fidusia oleh Pihak Ketiga atau risiko lainnya----
(bila ada) dan untuk suatu jumlah pertanggungan serta dengan-
persyaratan yang dipandang tepat oleh Penerima Fidusia.-----
(2) Didalam polis asuransi tersebut harus dicantumkan klausula----
bahwa dalam hal terjadi kerugian, maka uang pengganti----------
kerugiannya harus dibayarkan kepada Penerima Fidusia, yang
selanjutnya akan memperhitungkannya dengan jumlah yang----
masih harus dibayarkan oleh Pihak Kesatu kepada Pihak--------
Kedua dengan berdasarkan Perjanjian Kredit, sedangkan--------
sisanya jika masih ada harus dikembalikan oleh Penerima-------
Fidusia kepada Pemberi Fidusia dengan tidak ada kewajiban-
bagi Penerima Fidusia untuk membayar bunga atau ganti-------
kerugian berupa apapun kepada Pemberi Fidusia. Apabila-----
ternyata uang pengganti kerugian dari perusahaan asuransi-----
tersebut tidak mencukupi, maka Pihak Kesatu/Pemberi----------

8
 Fidusia berkewajiban untuk membayar lunas sisa yang harus
-dibayar oleh Pihak Kesatu kepada Pihak Kedua.---------------
(3) Semua uang premi asuransi harus ditanggung dan dibayar oleh
Pemberi Fidusia.-----------------------------------------------
(4) Apabila Pemberi Fidusia lalai dan/atau tidak mengasuransikan
Obyek Jaminan Fidusia, maka Penerima Fidusia berhak--------
(namun tidak berkewajiban) dan seberapa perlu dengan ini------
kepadanya oleh Pemberi Fidusia diberi kuasa untuk--------------
mengasuransikan sendiri Obyek Jaminan Fidusia tersebut,------
dengan ketentuan bahwa premi asuransinya tetap harus---------
ditanggung dan dibayar oleh Pemberi Fidusia.----------------------
dari perusahaan asuransi tersebut.-----------------------------
(5) Asli polis asuransi dan perpanjangannya dikemudian hari serta-
kwintasi pembayaran premi asuransi tersebut harus diserahkan
oleh Pemberi Fidusia kepada dan untuk disimpan oleh-----------
Pemberi Fidusia segera setelah diperoleh Pemberi Fidusia---
dari perusahaan asuransi tersebut.----------------------------
----------------------------------------- Pasal 7.--------------------------------------
Pembebanan jaminan fidusia ini dilakukan oleh Pemberi Fidusia-----
kepada Penerima Fidusia dengan syarat-syarat yang memutuskan--
(onder de ont bindende voor waarden) yakni sampai dengan------------
Pemberi Fidusia telah memenuhi/membayar lunas semua apa yang-
wajib dibayar oleh Pemberi Fidusia kepada Penerima Fidusia--------
sebagaimana dinyatakan dalam Perjanjian Kredit.-------------------
----------------------------------------- Pasal 8.--------------------------------------
(1) Pemberi Fidusia menjamin bahwa Obyek Jaminan Fidusia adalah
benar Milik Pemberi Fidusia sendiri, belum pernah dijual atau
dialihkan kepada pihak lain, tidak tersangkut dalam suatu perkara
dan tidak dalam keadaan disita serta tidak dalam keadaan
dijaminkan dalam bentuk apapun juga kepada pihak lain yang

9
 berhak atau turut berhak atas Obyek Jaminan Fidusia tersebut
dengan membebaskan Penerima Fidusia atas segala tuntutan
berkenaan dengan hal-hal tersebut.----------------------------
(2) Pemberi Fidusia berkehendak untuk balik nama atas Obyek
Jaminan Fidusia ke atas nama Pemberi Fidusia pada Instansi
yang berwenang, sedang Penerima Fidusia berhak dan dengan
ini telah diberi kuasa oleh Pemberi Fidusia untuk mengurus dan
menyelesaikan sendiri balik nama atas Obyek Jaminan Fidusia
tersebut dan selanjutnya menerima Buku Pemilik Kendaraan
Bermotor (BPKB) tersebut mana kala telah selesai------------
pengurusannya dari Instansi yang berwenang, dengan ketentuan
semua biaya yang diperlukan untuk itu seluruhnya menjadi
tanggungan dan dibayar oleh Penerima Fidusia dengan------
mengambil dana dari rekening Pemberi Fidusia yang ada di
-----Bank.--------------------------------------------------------------------------
-----
----------------------------------------- Pasal 9 ---------------------------------------
Pemberi Fidusia akan bertanggung jawab, mengganti kerugian dan-
menjamin Penerima Fidusia dari dan terhadap segala tindakan,------
gugatan, permintaan, putusan, kerugian, ongkos pengeluaran dan----
biaya apapun, baik biaya hukum maupun lainnya, yang mungkin-------
diderita, ditanggung atau dikeluarkan oleh Penerima Fidusia dengan
cara apapun, sehubungan dengan Obyek Jaminan Fidusia atau-------
sehubungan dengan perjanjian ini termasuk tetapi tidak terbatas-------
pada pengeluaran yang ditanggung oleh Penerima Fidusia-------------
sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini atau hak-hak atau----
kepentingan lain yang dialihkan berdasarkan perjanjian ini.-------------
----------------------------------------- Pasal 10.------------------------------------
Penerima Fidusia berhak mengalihkan dan mengoperkan setiap-----
hak, title dan kepentingan atas perjanjian ini kepada pihak lain tanpa-

10
diperlukan persetujuan dari atau pemberitahuan kepada Pemberi-----
Fidusia.---------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------- Pasal 11.------------------------------------
Pemberi Fidusia dengan ini memberikan kuasakepada Penerima---
Fidusia, yang menyatakan menerima kuasa dari Pemberi Fidusia---
untuk melaksanakan Pendaftaran Jaminan Fidusia tersebut, untuk----
keperluan tersebut menghadap dihadapan pejabat atau instansiyang
berwenang (termasuk Kantor Pendaftaran Fidusia), memberikan------
keterangan, menandantangani surat/formulir, mendaftarkan Jaminan
Fidusia atas Obyek Jaminan Fidusia, serta untuk mengajukan----------
permohonan pendaftaran atas perubahan dalam hal terjadi--------------
perubahan atas data yang tercantum dalam Sertifikat Jaminan---------
Fidusia dan/atau Pernyataan Perubahan, serta dokumen-dokumen---
lain yang bertalian untuk keperluan itu, membayar semua biaya dan--
menerima kwitansi segala uang pembayaran serta selanjutnya---------
melakukan segala tindakan yang perlu dan berguna untuk---------------
melaksanakan ketentuan dari akta ini.----------------------------------------
----------------------------------------- Pasal 12.-------------------------------------
Penerima Fidusia berhak dan dengan ini diberi kuasa dengan hak---
substitusi oleh Pemberi Fidusia untuk melakukan perubahan atau----
penyesuaian atas ketentuan dalam akta ini, di dalam hal perubahan--
atau penyesuaian tersebut diperlukan dalam rangka memenuhi--------
ketentuan dalam Peraturan Pemerintah tentang Pendaftaran Fidusia-
maupun ketentuan dalam Undang-undang tentang Jaminan Fidusia--
Nomor.42 Tahun 1999 tersebut.-------------------------------------------------
----------------------------------------- Pasal 13.-------------------------------------
Akta ini merupakan bagian yang terpenting dan tidak dapat--------------
dipisahkan dari Perjanjian Kredit, demikian pula kuasa yang diberikan
dalam akta ini merupakan bagian yang terpenting serta tidak------------
terpisahkan dari akta ini yang tanpa adanya kuasa-kuasa tersebut----

11
niscaya Perjanjian Kredit, demikian pula akta ini tidak akan diterima--
dan dilangsungkan diantara para pihak yang bersangkutan, oleh------
karenanya akta ini tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkanselama
berlakunya Perjanjian Kredit, dan kuasa tersebut tidak akan batal-----
atau berakhir karena sebab yang disebutkan dalam Pasal 1813, 1814
dan 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata Indonesia.-------------
------------------------------------------ Pasal 14.------------------------------------
Segala perselisihan yang mungkin timbul diantara kedua belah pihak
mengenai akta ini yang tidak dapat diselesaikan diantara kedua
belah pihak sendiri, maka kedua belah pihak akan memilih domisili
hukum yang tetap dan seumumnya di Kantor Kepaniteraan------------
Pengadilan Negeri Lamongan;---------------------------------------------------
Pemilihan domisili hukum tersebut dilakukan dengan tidak
--------------mengurangi hak dari Penerima Fidusia untuk mengajukan
tuntutan -hukum terhadap Pemberi Fidusia berdasarkanJaminan
Fidusia atas Obyek Jaminan Fidusia tersebut dihadapan pengadilan
lainnya -------dalam Wilayah Republik Indonesia, yaitu pada
Pengadilan Negeri ---- yang mempunyai Yurisdiksi atas diri dari
Pemberi Fidusia atau atas Obyek Jaminan Fidusia tersebut.
-----------------------------------------------
-----------------------------------------Pasal 15.-------------------------------------
Biaya akta ini dan biaya lainnya yang berkenaan dengan pembuatan
akta ini menjadi tanggungan dan harus dibayar oleh Pemberi----------
Fidusia, demikian pula biaya pendaftaran fidusia ini di Kantor ---------
Pendaftaran Fidusia. Tentang segala hal yang berkaitan dengan
identitas para penghadap, maka dengan ini para penghadap
menjamin kebenaran dan keaslian identitasnya sebagaimana yang
diperlihatkan kepada saya, Notaris. --------------------------------------------

---------------------------------- DEMIKIAN AKTA INI ----------------------------

12
Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Lamongan, pada hari,---
tanggal, bulan, tahun serta jam tersebut dalam awal akta ini, dengan-
dihadiri oleh :--------------------------------------------------------------------------
1. Nona JULIAN ELYANA, Warga Negara Indonesia, lahir di
Lamongan, pada tanggal 17-07-1998 (tujuh belas Juli seribu
sembilan Ratus Sembilan puluh delapan), yang bertempat
tinggal di Moropelang, RukunTetangga 003, Rukun Warga 001,
Desa Moropelang,Kecamatan Babat, Kabupaten Lamongan.
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor 3524055707980003 ;-
2. Nona NOVY DIKA NUR AFIFAH FATMAWATI, Warga Negara
Indonesia, lahir di Lamongan, pada tanggal 25-06-1995 (dua
puluh lima Juni seribu sembilan ratus sembilan puluh lima), yang
bertempat tinggal di Siwuran, Rukun Tetangga 006, Rukun
Warga 002, Desa Siwuran, Kecamatan Maduran,  Kabupaten
Lamongan. Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor
3524065012940005;----------------------------------------------------------
-
Keduanya pegawai Kantor Notaris, bertempat tinggal di Lamongan,---
yang saya, Notaris, kenal sebagai saksi;--------------------------------------
Akta ini sesudah saya, Notaris bacakan dihadapan para penghadap--
dan kedua saksi, serta telah dimengerti dan dipahami seluruh isinya--
akta ini, maka lalu seketika itu juga ditandatangani oleh para------------
penghadap, kedua saksi dan saya, Notaris.
----------------------------------Dikerjakan dengan tanpa
perubahan.------------------------------------------
Minuta Akta ini telah ditandatangani dengan sempurna. ------------------
Diberikan sebagai SALINAN yang sama bunyinya.-------------------------

13
 Penghadap,

Tuan ACHMAD MUFID Tuan SAYUDI, SE

Persetujuan Istri

IRMA FAHRIANI

Saksi – Saksi

JULIAN ELYANA NOVY DIKA NUR AFIFAH FATMAWATI

NOTARIS di LAMONGAN

EPENDI, SH., M.Kn

14