SURAT KUASA IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :------------------------------------------------------------

DZULKIFLI Bin MUSDAM, TTL, Lamongan,10-12-1980 / 37 tahun, Agama
Islam, Pekerjaan Swasta/TKI, NIK :3524151012800004, alamat Dusun Ringin RT
004 RW 006 Desa PAYAMAN Kecamatan Solokuro Kabupaten----------------------

Dengan ini memberikan kuasa kepada :------------------------------------------------------

MUHAMMAD SHOFIYUL UMAM,SH.,MH. Advokat, NIA. 02.12599, NIK,
3525030103760002, T.T.L Lamongan, 01-03-1976/42 tahun, Agama Islam, alamat
Desa Siwalan 005/002, Kecamatan Panceng Kabupaten Gresik.------------------------

-----------------------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------
Untuk dan atas nama pemberi kuasa mewakili mengucapkan ikrar talak
perkara nomor: 2120/PDT.G/2017/PA.Lmg, di hadapan sidang Pengadilan
Agama Lamongan, Dengan lafadz sebagai berikut :

” Saya MUHAMMAD SHOFIYUL UMAM, SH.,MH, Kuasa Hukum dari

DZULKIFLI BIN MUSDAM, PADA hari ini menjatuhkan talak satu raj’i
terhadap istri pemohon bernama SINTA BINTI TUMIRAN ”.

Demikian surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 11 Maret 2018

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

MUHAMMAD SHOFIYUL UMAM,SH.,M.H. DZULKIFLI

 LEGALISASI
-----------------------------------NOMOR : 22/L/N-FND/IV/2018------------------------------
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, EPENDI, Sarjana Hukum., Magister
Kenotariatan, Notaris di Lamongan dengan ini menerangkan bahwa saya, telah
membacakan dan menjelaskan isi surat ini kepada para penghadap : -------------------------

- Tuan DZULKIFLI, Dusun Ringin Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 006
Desa Payaman, Kecamatan Solokuro, Kabupaten Lamongan Propinsi Jawa
Timur ;----------------------------------------------------------------------------------------
- Tuan MUHAMMAD SHOFIYUL UMAM, SH.,M.H, Desa Siwalan Rukun
Tetangga 005, Rukun Warga 002, Kecamatan Panceng, Kabupaten Gresik,
Propinsi Jawa Timur ; ----------------------------------------------------------------------

Yang saya Notaris kenal, sesudah itu para penghadap lalu membubuhkan tanda
tangan/cap ibu jari pada surat ini dihadapan saya Notaris, pada hari ini, Sabtu, Tanggal
7 April 2018. -----------------------------------------------------------------------------------------
Notaris di Lamongan,

EPENDI, SH.,M.Kn