AKTA PERNYATAAN

Nomor : 29,-

-- Pada hari ini, Sabtu, tanggal 03-03-2018 (tiga Maret duaribu ------------
delapanbelas). -------------------------------------------------------------------------
-- Dimulai pukul 08.00 W.I.B (delapan Waktu Indonesia bagian Barat), ---
sampai dengan selesainya pembuatan akta ini. ------------------------------
-- Menghadap kepada saya, DEWI MEUTIA CIPTA NINGRUM, Sarjana -
Hukum, Magister Hukum, Magister Kenotariatan, notaris -----------
berkedudukan di Kota Probolinggo, dengan dihadiri oleh Saksi-saksi
yang saya, Notaris telah kenal dan nama-namaya akan disebutkan
pada akhir akta ini : --------------------------------------------------------------
I. Tuan ANDI WIJAYA, lahir di Malang, pada tanggal 06-04-1962 ----
(enam April seribu sembilanratus enampuluh dua ), Pegawai Negeri
Sipil (PNS), bertempat tinggal di Provinsi Jawa Timur, Jalan Serma -
Abd Rahman Gang XI/2, Rukun Warga 004 (empat), Rukun ---------
Tetangga 004 (empat), Kelurahan Wiroborang, Kecamatan ------------
Mayangan, Kota Probolinggo, Warga Negara Indonesia, Pemegang ---
Kartu Tanda Penduduk Nomor: 3574030604620002;-------------------
-- Untuk selanjutnya disebut juga :------------------------------------------------
------------------------------- PIHAK PERTAMA-------------------------------------
II. Nona NILA ANDRIANI, Lahir di Batu pada tanggal 20-03-2000 -----
(duapuluh Maret duaribu ), Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal
di Provinsi Jawa Timur, Jalan Wr Supratman 20, Rukun Warga 004
(empat), Rukun Tetangga 004 (empat), Kelurahan Sisir, Kecamatan
Batu, Kota Batu, Warga Negara Indonesia, Pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor: 3579016003000006;-----------------------------------
-- Yang untuk sementara berada di Kota Probolinggo; -------------------------
-- Untuk selanjutnya disebut juga :------------------------------------------------
------------------------------- PIHAK KEDUA ----------------------------------------
- Penghadap telah saya, Notaris, kenal. ------------------------------------------
- Penghadap terlebih dahulu dengan ini menerangkan bahwa penghadap
 dengan akta ini bermaksud membuat pernyataan dengan tujuan ------
Pihak Pertama menyerahkan uang sebesar Rp. 175.000.000,00 (seratus
tujuhpuluh lima juta rupiah) kepada Pihak Kedua. -------------------------
-- Turut menghadap dan dikenal oleh saya, Notaris : --------------------------
-- Tuan ANDRI SUPRIYONO dan Tuan YONI IDRIS, tersebut. -----------
-- Sehubungan dengan hal tersebut di atas, penghadap menyatakan
dengan tegas akan bertanggung jawab sepenuhnya dan membebaskan
Notaris yang membuat akta ini dari segala tuntutan mengenai hal-hal
yang tersebut dalam akta ini. ---------------------------------------------------
---------------------------------- DEMIKIAN AKTA INI ------------------------------------
-- Dibuat dan dilangsungkan di Probolinggo, pada hari ini, tanggal,
waktu dan tempat seperti tersebut diatas, dengan dihadiri oleh saksi-
saksi : --
1. Nona DEFI SONDRA HARDINI, lahir di Probolinggo, pada Tanggal-----
23-07-1992 (duapuluh tiga Juli seribu sembilanratus sembilanpuluh --
dua), Pegawai Kantor Notaris, Bertempat tinggal di Probolinggo, Jalan --
Kyai Mojo Nomor 74,Rukun Warga 03 (tiga), Rukun Tetangga 04 --------
(empat), Kelurahan Wiroborang, Kecamatan Mayangan, Kota ----------
Probolinggo. ------------------------------------------------------------------------
2. Nona LITA SARI DEWI, lahir di Probolinggo, pada Tanggal --------------
11-03-1992 (sebelas Maret seribu sembilanratus sembilanpuluh dua),
Pegawai Kantor Notaris, bertempat tinggal di Probolinggo, JalanSunan
Kali Jogo 194 B,Rukun Warga 08 (delapan), Rukun Tetangga 01 (satu),
Kelurahan Jati, Kecamatan Mayangan, Kota Probolinggo;-----------------
-- Setelah akta ini oleh saya, Notaris bacakan kepada penghadap, para ---
saksi dan saya, Notaris menandatangani akta ini. --------------------------
-- Dilangsungkan dengan : tanpa pencoretan, tanpa penggantian dan -----
tanpa penambahan. ---------------------------------------------------------------
-- Asli akta ini ditandatangani dengan sempurna. ------------------------------
----------- DIBERIKAN SEBAGAI SALINAN YANG SAMA BUNYINYA ---------

Notaris

di Kota Probolinggo

DEWI MEUTIA CIPTA NINGRUM, S.H., M.H., M.Kn.