AKTA PERNYATAAN

Nomor :

-Pada hari ini, tanggal

-Jam : Waktu Indonesia Barat.

-Berhadapan dengan saya, IMRON, Sarjana Hukum, Notaris di -----

Kota Tangerang, dengan dihadiri saksi-saksi yang nama-namanya -

akan disebut dalam akhir akta ini : ---------------------------

1. –Tuan SUDIN KOSIDIN, lahir di Tanj Balai pada tanggal ------

12-04-1964 (duabelas April seribu sembilanratus enampuluh --

empat), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat--

tinggal di Jakarta, Melati Indah IV Nomor 66, Rukun Tetangga

001, Rukun Warga 014, Kelurahan Kapuk, Kecamatan Cengkareng,

Jakarta Barat, Pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor : -------

3173011204640013; ------------------------------------------

-Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak : -----------

a. untuk diri sendiri;--------------------------------------

b. selaku orang tua yang hidup terlama dan karenanya demi---

hukum selaku wali ayah dari dan oleh karena itu untuk ---

dan atas nama anaknya yang masih dibawah umur bernama ---

nona GRAESSEA ANGGRAENI, lahir di Tangerang pada tanggal-

30-09-2006 (tigapuluh September duaribu enam), bertempat

tinggal di Jakarta, Melati Indah IV Nomor 66, Rukun -----

Tetangga 001, Rukun Warga 014, Kelurahan Kapuk, Kecamatan

Cengkareng, Jakarta Barat, Nomor Induk Kependudukan : ---

3173017009060011;----------------------------------------

2. –Nona FANNY ANGGRAENI, lahir di Jakarta pada tanggal -------

03-05-1995 (tiga Mei seribu sembilanratus sembilanpuluh ----

lima), Warga Negara Indonesia, Pelajar/Mahasiswa, bertempat-

tinggal di Jakarta, Melati Indah IV Nomor 66, Rukun --------

 Tetangga 001, Rukun Warga 014, Kelurahan Kapuk, Kecamatan --

Cengkareng, Jakarta Barat, Pemegang Kartu Tanda Penduduk ---

nomor : 3173014305950012; ----------------------------------

-Para Penghadap sebagaimana tersebut diatas menerangkan dengan

ini membuat Pernyataan yaitu : --------------------------------

-bahwa Para Penghadap selaku ahli waris dari almarhumah nyonya

DEWI KUMALA SARI sebagaimana ternyata dalam akta Pernyataan

tanggal 16-09-2020 (enambelas September duaribu duapuluh) Nomor

57 yang dibuat dihadapan saya, Notaris dan Surat Keterangan Hak

Mewaris tanggal 16-09-2020 (enambelas September duaribu

duapuluh) Nomor : 05/09/NOT/2020 yang dibuat dibawah tangan

bermaterai cukup. ---------------------------------------------

-bahwa Para Penghadap telah sepakat dan menyetujui menunjuk

Nona FENNY ANGGRAENI, lahir di Jakarta pada tanggal 06-11-2001

(enam November duaribu satu), Warga Negara Indonesia,

Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal di Melati Indah IV Nomor

66, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 014, Kelurahan Kapuk,

Kecamatan Cengkareng, Jakarta Barat, Pemegang Kartu Tanda

Penduduk nomor : 3173014611010007 untuk melakukan pengalihan

hak ke atas nama Nona FENNY ANGGRAENI tersebut atas objek

sebagaimana yang tercantum dalam Perjanjian Pengikatan Jual

Beli Tanah Dan Bangunan Nomor 026/BCI/Rm/IV/03 ----------------

berupa : ------------------------------------------------------

sebuah bangunan rumah tempat tinggal di Kompleks RUMAH ELOK

Blok AA5 Nomor 67, didirikan diatas tanah seluas 55 M2

(limapuluh lima meter persegi) dan luas bangunan 65 M2, ----

(enampuluh lima meter persegi) yang terletak di ------------

Kelurahan Cengkareng Barat, Kecamatan Cengkareng, ----------

Jakarta Barat. ---------------------------------------------

-Bahwa Para Penghadap menyatakan adalah betul-betul berwenang

untuk menyatakan, membuat dan menandatangani Pernyataan ini,

sehubungan dengan itu maka Para Penghadap, membebaskan Notaris

dan saksi-saksi dari segala tuntutan dan gugatan dari pihak

manapun, dan bertanggung jawab penuh atas Pernyataan ini. -----

-Para Penghadap saya, Notaris, kenal. -------------------------

------------------- DEMIKIANLAH AKTA INI. ---------------------

-Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Tangerang, pada ---

hari, tanggal dan jam tersebut pada awal akta ini dengan ------

dihadiri oleh : -----------------------------------------------

1. -Nyonya SITI FINA ROSIANA NUR, Sarjana Hukum, --------------

Magister Kenotariatan, lahir di Tangerang pada -------------

tanggal 17-05-1984 (tujuhbelas Mei seribu ------------------

sembilanratus delapanpuluh empat), Pegawai Notaris, --------

bertempat tinggal di Tangerang, Komplek Garuda -------------

Blok AH/B, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 006, ------------

Kelurahan Cipondoh, Kecamatan Cipondoh, pemegang -----------

Kartu Tanda Penduduk nomor : 3671055703840002; -------------

2. -Nona RACHSERIA ISNENI HAKIM, Sarjana Hukum, Magister ------

Kenotariatan, lahir di Jakarta pada tanggal 25-09-1994 -----

(duapuluh lima September seribu sembilanratus sembilanpuluh-

empat), Warga Negara Indonesia, Pegawai Notaris, -----------

bertempat tinggal di Tangerang, Jalan Anggrek Katelia ------

C.317 PGP, Rukun Tetangga 007, Rukun Warga 006, ------------

Kelurahan Pinang, Kecamatan Pinang, Kota Tangerang, --------

pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor : ----------------------

3671116509940003; ------------------------------------------

-kedua-duanya yang saya, Notaris kenal, sebagai saksi-saksi. --

-Segera setelah akta ini saya, Notaris bacakan, kepada --------

Para penghadap dan saksi-saksi, maka akta ini ditandatangani

oleh Para penghadap, saksi-saksi dan saya, Notaris. -----------

-Dilangsungkan dengan

FANNY ANGGRAENI SUDIN KOSIDIN

-Untuk Diri Sendiri
-QQ GRAESSEA ANGGRAENI